多支病变处理的先后顺序及处理策略在欧美和中国指南均有明确推荐。而临床实践中，许多患者适应证并不十分确定，甚至拒绝ⅠA类推荐治疗。对于此类患者，临床应如何决策？首都医科医院心脏内科十二病房近期治疗的1例复杂病例或许能给临床一些启示。
病例资料主诉男性，62岁。因“间断胸痛3周”入院。
现病史患者于3周前无明显诱因出现胸痛，呈阵发性发作，胸痛位于胸骨后，每次发作持续约3分钟可自行缓解，未予治疗。1周前劳动后再次出现胸痛，伴胸闷、气短，胸痛持续3~4小时仍不缓解，医院，经治疗后胸痛消失。后患者行冠状动脉造影，显示左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉均有病变，为行进一步治疗来我院。患者自发病以来神智清楚，饮食可，睡眠正常，二便无异常，体力及体重无明显改变。
既往史既往无高血压、冠心病、糖尿病史。无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种正规。无药物过敏史。无外伤史。无手术史。无输血史。吸烟30年，每天10~20支。不嗜酒。家族中无遗传病史。
体格检查体温36.7℃，脉搏73次/min，呼吸17次/min，血压/80mmHg。
心律齐，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音或心包摩擦音。无异常血管征，无枪击音及水冲脉。腹部外形正常，触诊柔软，无压痛及反跳痛，肝脏未触及，脾脏未触及，无移动性浊音，无肾区叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。神经生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。
辅助检查心电图示窦性心律，ST-T改变。
最终诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛。
医生会诊刘宇扬：
“该病例为左主干尾部病变，但并未形成开口。按四分量来说，从二维影像学解释为超过75%的病变。旋支为95%以上的分叉病变。”
史冬梅：
“该病变其实为左主干合并三支病变，为全程病变。相对来说，左主干尾部病变最重，为高危病变。因此，手术应优先处理左主干，旋支的处理还需血流储备分数（FFR）评判。右冠状动脉也有病变，但狭窄不如左主干严重。因此，建议只处理左主干。”
赵迎新：
“病变为全程弥漫病变，动脉硬化程度很重，到尾部狭窄已＞75%。相对三支病变，回旋支病变较重。处理完左主干再用FFR评判回旋支，可能结果不太稳定。右冠状动脉病变也可用FFR评价，但高危病变依然在左主干。”
刘晓丽：
“患者尽管冠状动脉钙化并不特别严重，但合并左主干病变和分叉病变，SYNTAX评分可能为中危。策略上倾向于CABG，但可能和PCI效果类似。技术上说，由于左主干末端涉及分叉，也可以行PCI。如选择PCI，应首先干预左主干病变，但旋支病变也很重，因此，处理完左主干后应考虑处理回旋支。”
刘巍：
“患者为不稳定性心绞痛，有高血压，吸烟，无糖尿病。患者心肺功能正常，出血风险为低危。从指南原则讲，对左主干合并三支病变首选CABG，为ⅠA类适应证，但患者拒绝CABG。从解剖情况看，PCI也是可行的。目前的主要矛盾在于是否要解决回旋支病变，以及前降支和对角支的病变。另一方面，回旋支病变应在处理左主干之前解决还是处理左主干之后。如果先做FFR，左主干病变会影响回旋支FFR的结果，对结果评判可能有影响。如果先处理左主干，可能处理回旋支时会出现一些障碍。”
周玉杰：
“根据冠状动脉造影评判病变有两种方法，一种是计算机法（QCA），最为准确。但有时需用目测法，即四等分法。把一根血管分4份，就能判断出大致的狭窄范围，该病变大约有12~15mm。回旋支最重的狭窄有95%，长度至少25mm。
按西医分类，65岁为老年，而中国人群60岁算老年。老年和中年的治疗方案不一样。所以该患者应按照老年治疗标准治疗。患者为四分叉病变，回旋支、前降支中远段都有严重病变，右冠状动脉中段第一处狭窄也很重，第二处狭窄较轻微。如果患者有糖尿病，则治疗方案无争议，糖尿病患者多支血管CABG效果很好，特别是合并左主干病变。但该患者无糖尿病，SYNTAX评分若大于33分，CABG效果更好；如为22~33分，PCI和CABG效果相似；22分以下者行PCI效果更好。这例患者的评分估计为22~33分。所以先做SYNTAX评分，评价左室射血分数、肾功能，结合全身因素，评价EuroScore评分，还要评价GRACE和CRUSADE评分。
该患者属于高危患者，侧支循环较差。相关指南推荐CABG为首选，Ⅰ类适应证，A类证据。Ⅱa类适应证为介入治疗，需评价患者是否有PCI禁忌证。若行PCI，可准备主动脉球囊反搏（IABP），无需临时起搏器。如果患者经济条件允许，可在处理完左主干后处理回旋支。而右冠状动脉不建议放支架，有望通过药物控制。”
循证指南周玉杰教授总结，临床中遇到类似本例多支血管病变、老年初期的男性患者，经济条件差，生活方式不健康造成的血管病变，首先应告知可行CABG治疗。这是中国和欧美指南推荐的一致之处。但患者拒绝CABG，医生可考虑血运重建，先部分血运重建。以该患者为例，先处理左主干，可能会对前降支、回旋支中远段的血流有所改善，通过戒烟等生活方式改变和药物治疗，剩余病变有望逆转。对此类病变，若解决了源头问题，就基本解决了所有问题。
最终手术治疗策略冠状动脉药物洗脱支架置入术。在左主干置入1枚支架，择期PCI。
术后点评术后1个月，刘巍教授对此病例进行了点评。最重行单支架介入治疗，考虑到回旋支开口病变并不特别严重，而主要病变为左主干全程到前降支开口。因此，将两根导丝分别置入前降支远端和回旋支远端。
该病变需分叉病变治疗，是左主干末端分叉病变，目前正在进行的一项ATP试验，即应用球囊预埋的方式，即使边支在主支支架释放时不至于引起狭窄。对此例患者，首先在左主干到前降支开口选用2.5mm×20mm的球囊进行预扩张。预扩张后根据IVUS结果，选定4.0mm×20mm的支架，在左主干和前降支以18个单位大气压置放。但由于未采取球囊预埋和扩张技术，术后发现回旋支反而受累，残余狭窄达60%~70%。随即对患边支进行血管内超声（IVUS）检测，发现狭窄还较明显。所以后来对边支进行处理，用2.0mm×12mm的球囊打开边支，随后用大球囊进行对吻和扩张，但扩张后回旋支的情况仍不理想，于是再置入3.0mm×12mm的后扩张球囊。
值得一提的是指引导丝。对桡动脉操作来讲，弊端之一是桡动脉应用6F的鞘管，意味着只能用6F的指引导丝，而该导丝用于左主干分叉病变治疗时有一定劣势，即大支架和大球囊可能无法通过6F鞘管。因此选用大腔导管，与普通导管相比，管径多0.3mm2，减小操作难度。经过两个大球囊对吻扩张后，回旋支开口较为理想，残余狭窄30%~40%，经过IVUS再次检查，确认贴壁良好后结束手术。
另值得强调的是，患者手术过程中依然要加强抗凝和抗血小板治疗，也要确保抗血小板的疗效。对该病例要密切监测其ADP水平，术后也要给予盐酸替罗非班。患者第2天安全出院，症状明显改善，术后无任何不良反应，术后随访约1个月，患者恢复良好。
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