基本信息：男性，50岁，80公斤。
就诊时间：年11月。
患者主诉：因“冠脉支架术后20天，再发胸骨后疼痛1天”入院。
现病史：患者自出院后规律服药，未诉不适。1天前无明显诱因再发胸痛，症状较前为轻，每次持续数分钟至十数分钟，自行缓解，反复发作。患者为行进一步诊治再次入院。
既往史：既往高血压5年，糖尿病5年。20天前，患者因急性下壁心肌梗死行急诊PCI术，RCA置入Nano支架1枚。
个人史：吸烟史40年吸烟30年，平均40支／日；饮酒30年，平均g/日。
体格检查：体温36.5℃，脉搏61次／分，呼吸18次／分，血压/84mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率61次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.ng/ml；14U/L；Scr74μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC7.1×/L，N75.2%，HGBg/L。
入院心电图：窦律，61次／分，Ⅲ导联可见rS波。
彩色超声诊断报告：室间隔及左室游离壁厚度正常，室间隔心尖段及下壁基底段轻度运动减低；余室壁运动尚可。各房、室大小正常范围。左室射血分数正常范围。各瓣膜回声、活动及血流未见异常。主动脉、肺动脉不宽。心包腔内未见液性暗区。
血栓弹力图/基因检测/其它：ADP及AA抑制率均不佳，尤以ADP抑制率为著。
初步诊断诊断依据：存在多种冠心病高危因素，20天前因急性下壁心肌梗死行急诊PCI术，RCA置入支架1枚，再发心绞痛症状，诊断明确。
病症：1.冠心病不稳定性心绞痛急性下壁心肌梗死恢复期冠状动脉支架术后。2.高血压3级。3.糖尿病2型。
危险评估：既往高血压、糖尿病及吸烟史，既往心肌梗死病史，支架置入病史，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量。2）替格瑞洛mg负荷剂量。3）盐酸替罗非班氯化钠8ml/hr静脉持续泵入。
冠脉造影造影时间：就诊当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：RCA支架近段可见血栓影。
造影结论及应对策略：LAD近段局限性狭窄70%，RCA近段可见支架影，支架内近段可见血栓形成。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定行介入治疗。
手术过程手术时间：就诊当天上午9点35分。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：6FJR4.0，BMW，VoyagerNC3.25×12mm。
手术总结：术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid。
出院心电图：
术后随访：2个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd47mm。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结治疗经验：患者为急性下壁心肌梗死，急诊PCI术后20天，再发心绞痛症状，考虑支架内血栓可能性大，经冠脉造影证实，经球囊扩张后效果良好。支架内血栓形成，考虑氯吡格雷抵抗可能性大，后经血栓弹力图证实。对于急诊PCI患者，病情急，需尽快手术，血栓风险高。冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。合并糖尿病患者，血小板高反应性比例高，血栓风险高。该患者同时合并其他临床危险因素：如心梗/PCI史，心电图高危，GRACE或TIMI评分高，肌钙蛋白阳性。因此替格瑞洛用药越早，获益越大。替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐的现实意义在于更快更强的抑制血小板。
病区经验：1）应用数量；每周均有4-5例患者选用替格瑞洛。2）应用人群；冠脉复杂病变介入治疗患者，急性介入干预患者，血栓高危患者。3）结果分析：应用替格瑞洛后，支架内血栓为零，出血并发症并不多见。4）经验总结：急性介入干预患者可安全选用替格瑞洛；呼吸困难往往不需要停药；复杂冠脉介入干预患者选用替格瑞洛降低血栓风险；血栓弹力图是良好的辅助判定手段。
敬锐，医院，心内一科，副主任医师。
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