PCI术后天用药应遵从"ABCDE"方案，A是指血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、抗血小板治疗（Anti-platelettherapy）及抗心绞痛治疗（Anti-anginatherapy）；B是指β受体阻滞剂与控制血压（Bloodpressurecontrol）；C包括戒烟（Cigarettequitting）与控制胆固醇（Cholesterollowering）；D包括合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）；E包括运动（Exercise）与教育（Education）。其中，药物治疗是PCI术后患者二级预防的重点。在本期微课堂上，西安交通大医院郭宁教授就PCI术后天药物治疗"A"方案为我们进行了详细讲解。
1、抗血小板治疗
目前临床应用的抗血小板药物主要包括阿司匹林和P2Y12受体抑制剂，后者常用的有氯吡格雷、替格瑞洛等。
（1）阿司匹林
所有无禁忌证的ACS患者发病后应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服阿司匹林肠溶片mg，继以mg/d长期维持。长期服用宜选择肠溶制剂，不宜掰开或咬碎服用，多建议临睡前服用，不建议餐后服用，以降低胃肠道损伤风险。
（2）P2Y12受体抑制剂
所有ACS患者建议在阿司匹林基础上联合使用一种P2Y12受体抑制剂。
·NSTE-ACS患者
所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论接受早期介入策略还是药物保守治疗，均应给予P2Y12受体抑制剂治疗至少12个月。若出血风险不高（如CRUSADE≤30分），建议优先选择替格瑞洛负荷量mg，维持量90mg，2次/天；也可选择氯吡格雷负荷量~mg，维持量75mg/d。
·直接PCI的STEMI患者
建议优先选择负荷量替格瑞洛mg，其后给予维持量90mg，2次/天；或氯吡格雷负荷量~mg，维持量75mg/d。PCI术后P2Y12受体抑制剂一般建议维持12个月。
·溶栓治疗的STEMI患者
如年龄≤75岁，给予mg负荷量氯吡格雷，随后75mg/d，维持至少14天~12个月；如年龄＞75岁，则不给负荷量，直接给予氯吡格雷75mg/d，维持14天~12个月。
（3）抗血小板治疗时长
中外多部指南均推荐ACS患者的抗血小板治疗应持续12个月。
表1.中国PCI指南推荐稳定性冠心病（SCAD）患者的DAPT时长
表2.ESC/EACTS心肌血运重建指南推荐的DAPT时长
（4）抗栓药物联合使用原则
常规上游（如急救车和急诊室）使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂（GPI）增加出血风险，不宜推荐。高危患者（如血清肌钙蛋白阳性）、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用普通肝素（UFH）的剂量应调整为50~70U/kg。PCI围术期交叉使用UFH和低分子量肝素（LMWH）可增加出血风险，应尽量避免。
使用口服抗凝剂的患者减少联合用药。合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分评估出血风险。对于出血低中危（0~2分）患者，无论置入裸金属支架（BMS）还是药物洗脱支架（DES），均建议PCI术后三联抗栓药物（口服抗凝药+标准DAPT）应用6个月，6~12个月期间改为口服抗凝药+单一抗血小板治疗药物。对于出血高危（≥3分）患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后口服抗凝药+阿司匹林mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定。
图1.ACS合并房颤患者联合用药推荐。
2、抗心绞痛治疗
硝酸酯类药物能减少心肌耗氧量、改善心肌灌注以及缓解心绞痛症状，常联合负性心率药物，如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）治疗慢性稳定型心绞痛，联合用药时的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，适宜心绞痛的慢性长期治疗。注意，用药时应给足无药间期（每日应有6~8小时的间歇期），减少耐药性发生。
图2.常用抗心绞痛药物。
3、ACEI/ARB
ACEI能显著降低冠心病患者的死亡率和再发心血管事件风险，是冠心病预防和治疗的重要药物之一。
（1）冠心病合并高血压
ACS患者降压药物建议首选ACEI（不能耐受者或用ARB代替）和β受体阻滞剂；有近期心肌梗死病史的高血压患者，建议服用β受体阻滞剂和ACEI/ARB；对有心绞痛的高血压患者，应给予降压治疗，首选β受体阻滞剂和钙拮抗剂（I，A）。
（2）冠心病合并心力衰竭
建议冠心病合并心力衰竭或心肌梗死后LVEF＜40%的患者尽早服用ACEI（I，A）；所有心力衰竭或左心室功能不全患者如无禁忌，尽早服用β受体阻滞剂，至最大可耐受剂量（I，A），并长期服用；症状持续（NYHA心功能II~IV级）且LVEF＜35%的患者，可在服用ACEI/ARB和β受体阻滞剂的基础上，给予醛固酮受体拮抗剂（I，A）；窦性心律、心率＞70次/分钟且LVEF＜35%的心力衰竭患者，如果患者症状持续（NYHA心功能II~IV级），可在服用建议剂量的β受体阻滞剂（或已达最大耐受量）、ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂的基础上，给予伊伐布雷定（IIa，B）。
下期预告：郭宁：PCI术后天的药物治疗（下）
相关链接
郭宁：PCI术后天风险仍高，非药物治疗是基础（上）
专家简介
郭宁，西安交通大医院心内科副主任，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，美国哥伦比亚大学医学中心及美国心血管研究基金会访问学者，中华医学会心血管病学分会青年委员会委员，中华医学会心血管病学分会心血管病影像学组委员，中国医师协会重症医学分会心脏重症专家委员会委员，陕西省医学会心血管病学分会委员兼秘书，卫生部冠心病介入培训导师
主要研究方向冠心病的腔内影像学及生理学，承担并参与国家自然科学基金多项，国际多中心研究项目十余项。发表论著十余篇，其中1篇发表于国际顶级心脏病学杂志Circulation。参编著作2部。获陕西省科学技术进步奖二等奖2项。
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