心脏病患者,围麻醉期管理

随着我国人口老龄化及心脏病日趋年轻化，伴发心脏病接受心脏及非心脏手术的例数呈逐年增多趋势。围麻醉期管理也显现其重要性。

一、非心脏手术术前冠脉造影指征：

(1)急性ST段抬高型心肌梗死患者;非ST段抬高型急性冠脉综合征;确诊的不稳定性心绞痛患者，需要进行冠脉造影;

(2)拟行颈动脉内膜剥脱术等血管类手术患者，建议术前进行冠脉冠脉造影;

(3)对于术前合并高血压、糖尿病及心电图(ECG)提示ST段改变并且接受中高危手术的患者，尤其曾经有胸痛、胸闷、心前区不适者，建议术前行冠脉CTA检查。若提示左主干病变、分叉病变及主要分支严重狭窄，推荐术前进行冠脉造影以明确冠脉病变严重程度。

(4)不推荐拟行低风险手术的冠心病稳定状态患者术前进行冠脉造影。

二、术前进行冠脉再通指征：

(1)左主干严重狭窄且为稳定型心绞痛的患者;

(2)三支病变的稳定型心绞痛，且左心室射血分数(LVEF)＜50%时;

(3)两支病变但LAD近端严重狭窄的稳定型心绞痛，其射血分数(EF)低于50%或无创检查提示明显心肌缺血的患者;

(4)高风险不稳定型心绞痛或非ST段抬高型心梗患者;

(5)急性ST段抬高型心梗患者。

需要注意，低风险手术患者，指南认为术前冠脉再通并不能使患者获益，临床中常常需要根据具体患者情况进行综合考虑。

三、双联抗血小板治疗(DAPT)患者的术前安全把控：

(1)植入药物洗脱支架(DES)者，择期非心脏手术最好延迟1年(IB)，3个月内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术;

(2)近期心肌梗死(术前8～30d内发生的心肌梗死)接受DAPT的限期手术，如肿瘤，建议尽可能6周后考虑。对于接受PCI者，无论支架类型，尽可能DAPT1个月后考虑手术。若接受高危出血风险手术，可考虑术前桥接治疗，若接受低危出血风险的手术，可继续DAPT;

(3)裸金属支架植入30d内、冠脉球囊扩张2周内不推荐进行需要中断DAPT的择期手术;

(4)存在冠脉分叉病变、多枚及重叠支架、左心功能不全、肾功能不全等高危心肌缺血风险的心肌梗死患者，至少DAPT治疗6个月后考虑非心脏手术;

(5)正在进行抗血小板治疗并且需要接受高风险出血手术的急诊患者，如单独应用阿司匹林者，多不停用，若接受DAPT治疗者，保留阿司匹林，停用P2Y12受体抑制剂，术前酌情输注氨甲环酸，必要时输注血小板，但输注血小板的时间为氯吡格雷和普拉格雷停药后6～8h、替格瑞洛停药24h后;

(6)如需要采用深部神经阻滞或椎管内麻醉，氯吡格雷和替格瑞洛术前5d停药，拔除留置管后即刻可酌情恢复常规剂量抗血小板药物治疗，但冲击剂量的使用需间隔6h以上;

(7)关于阿司匹林停用：ESC指南建议，对于正在接受DAPT的患者接受手术，推荐整个围术期继续服用阿司匹林。对于阿司匹林二级预防的患者(即心肌梗死病史、冠心病、冠脉支架术后、外周血管病、脑卒中、瓣膜置换术后)接受非心脏手术，不建议停用阿司匹林，但需注意平衡血栓和出血风险。对接受特定的闭腔手术(如脊髓、神经外科和眼科手术)，酌情停用阿斯匹林5d。

(8)接受高危出血风险手术者，若为高血栓风险患者(即冠脉球囊扩张2周内、金属裸支架1月内、DES6个月内、复杂多枚支架后1年内、心肌梗死后支架6个月内、曾有支架内血栓者等)，特别是支架置入后1个月内，建议术前进行桥接(ⅡB，C)的2种方法:①短效抗血小板药物桥接:目前常用短效抗血小板药物为替罗非班，作用于GPⅡb/Ⅲa受体，快速、直接、完全抑制血小板的聚集。用法用量参考:0．4μg/(kg·min)(30min静脉滴注)，维持滴注速率0．05～0．1μg/(kg·min)，术前2．5～4．0h停用，术后尽快恢复双抗。特别注意，采用短效抗血小板桥接治疗，需要有经验的心内科医生共同参与;②低分子肝素桥接:术前5～7d停用DAPT后，采用低分子肝素皮下注射，术前12h停用。

四、房颤患者管理

(1)控制心室率：术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律;若为持续性房颤，术前控制心室率在次/min以下。选择药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等。

(2)抗凝桥接：若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。桥接方法:术前5d停用华法林，停用2d后开始低分子量肝素(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4～6h停止。术后根据出凝血状态，1～2d恢复LMWH。

(3)新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班：用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。

(4)房颤患者术前起搏器指征：若存在一次或多次＞5s的停搏，无论有无症状，均考虑心脏起搏器治疗。永久性房颤合并症状性心动过缓者，术前需要置入起搏器。房颤表现为慢且规则的心室率，表示可能存在完全性房室阻滞，如持续不恢复，需要进一步检查。

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