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声
明
本期主持：安丰泉医院
病
史简介
↗患者：男，67岁。
↗主诉：间断胸痛1个月。
↗现病史：患者缘于1个月前出现胸痛症状，呈闷痛，无放射，每次持续约10分钟左右，多于劳累后出现，休息后可缓解，病情反复发作，为系统治疗来我院。
↗既往史：否认高血压、糖尿病病史，无吸烟史。
↗查体：脉搏72次/分，血压/80mmHg，双肺呼吸音粗，未可闻及干湿罗啰音，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿。
辅
助检查
心电图
心脏彩超
↗胸部CT：
左肺下叶炎性改变，左肺下叶支气管扩张，右肺上叶肺大泡。胸主动脉及冠脉钙化。
↗生化检查：
血常规、尿常规、凝血五项、肝功、肾功、离子、心肌酶、血糖、甲功五项、TNI、BNP、D二聚体等正常。
甘油三酯3.28mmol/L；总胆固醇6.84mmol/L；低密度脂蛋白5.28mmol/L。
术
前诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定型心绞痛
心功能I级
2.高脂血症
3.肺支气管扩张
术
前用药
阿司匹林mg日1次
氯吡格雷75mg日1次
阿托伐他汀20mg日1次
术
前评估
Grace缺血评分：分
Crusade出血风险评分：低危
EuroScore冠心病介入风险评估：中危
冠
脉造影
造
影结果
LM：未见明显狭窄，前向血流TIMI3级。LAD：全程可见斑块影，近中段瘤样扩张，中段狭窄最重95%，前向血流TIMI3级。D2开口狭窄99%，前向血流TIMI3级。RCA：全程可见斑块影，中段狭窄最重达85%，前向血流TIMI3级。
介
入器械
指引导管：6FEBU3.5、6FJR4.0
导丝：SionBlue、Sion
球囊：2.5×15mm球囊、1.25×10mm球囊、4.0×8mm高压球囊、3.5×8mm高压球囊
支架：4.0×23mm支架、3.5×15mm支架
介
入治疗
2.5×15mm球囊，14、16atm预扩张
1.25×10mm球囊，16atm预扩张
4.0×23mm支架，10atm释放
4.0×8mm高压球囊，12、14atm后扩张
3.5×15mm支架，12atm释放
?术后12小时22:33患者突然出现剧烈胸痛症状，持续不缓解，伴大汗，血压/70mmHg，值班医生心电图检查提示急性广泛前壁心肌梗死，给予吗啡镇痛，立即复查冠脉造影。
辅
助检查
急查心电图
急诊介入治疗
?支架血栓
?冠脉夹层
3.0×30mm支架，10atm释放
3.5×35mm支架，12atm释放
4.0×8mm高压球囊，10、12、14atm分别后扩张
辅
助检查
术后心电图
术后生化
TNI7.1ng/mL
CKMBU/L
BNPng/L
出院前心电图
出院前心脏彩超
存在疑问
?血管内膜差，支架选择是否过大？
?术后患者无不适症状，12小时后患者用力打喷嚏立即出现剧烈胸痛症状，是否是支架边缘存在小夹层，用力打喷嚏导致胸腔内压力、冠脉内压力瞬间增高，导致夹层撕裂？
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杨斐
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