刘巍
首都医科医院心内科
对于稳定性心绞痛患者的筛选及诊断，指南推荐先选择功能学检查，如运动负荷超声心动图、心肌核素检查。冠状动脉CT血管造影（CTA）往往作为其他检查结果不确定的情况下的替代选择。随着近年新研究的开展，CTA敏感性高、特异性强的特点使其在稳定性心绞痛患者中可能有更高的价值。以发表的SCOT-HEART试验及PROMISE试验的短期随访结果（20~22个月）显示CTA较标准诊断并未能改善患者预后。然而，其远期效果如何？
ESC年会期间公布了SCOT-HEART研究的5年随访结果，并同期发表于《新英格兰医学杂志》（CoronaryCTAngiographyand5-YearRiskofMyocardialInfarction），其结果能否为冠脉CT在稳定性心绞痛诊断的地位进一步升级提供证据，让我们一起来一看究竟。
研究简介近年来冠状动脉CT血管造影在稳定性心绞痛患者中的诊断准确性大大提高，但其对5年临床结局的影响还不清楚。为观测其长期效果，SCOT-HEART入选了名因稳定性心绞痛就诊于心内科的患者，其中名患者仅接受标准治疗，名患者在此基础上行CTA检查。随访3~7年，并分析患者的治疗策略及临床结局。主要终点事件为随访5年时冠心病所致死亡或非致死性心肌梗死。
在中位随访为4.8年期间，CTA组患者5年终点事件发生率低于标准治疗组(2.3%[48]vs.3.9%[81]；风险比[HR]，0.59；95%置信区间[CI]，0.41~0.84；P=0.)。随访最初几个月时，CTA组侵入性冠脉造影和冠脉血运重建率高于标准治疗组，但在5年时其发生率持平：CTA组名患者接受侵入性冠脉造影检查，标准治疗组名患者接受该检查（HR，1.00；95%CI，0.88~1.13）。CTA组名患者接受血运重建，标准治疗组名患者接受血运重建（HR，1.07；95%CI，0.91~1.27）。CTA组患者接受预防性治疗（OR，1.40；95%，1.19~1.65）和抗心绞痛治疗（OR，1.27；95%CI，1.05~1.54）的比例更高。两组在心血管性和非心血管性死亡率及全因死亡率方面无显著差异。
该研究证实，与单独接受标准治疗策略相比，联合CTA与标准治疗策略可以降低稳定性心绞痛患者的5年冠心病或非致死性心肌梗死所致死亡率，且患者冠脉造影及血运重建率未有显著升高。CTA为患者带来的冠心病和非致死性心肌梗死所致死亡的发生率下降绝对值为1.6%，这与近年的一些药物干预试验的结果（例如针对替格瑞洛的PEGASUS-TIMI54，针对依伏库单抗的FOURIER，针对卡那单抗的CANTOS）相似。
CTA为何降低了稳定性心绞痛患者的终点事件发生率？通过SCOT-HEART和PROMISE研究，人们发现CTA可以显著提高人群中阻塞性冠心病的检出率，而这类得到明确诊断的患者及时接受了冠脉造影或血运重建治疗。诊断更加准确意味着患者可以尽早开始相应的预防治疗策略及生活方式的改善。分析SCOT-HEART研究的数据我们也可以发现，两组患者基线时不良事件发生率并无显著差异。但CTA组患者在接受检查并明确诊断后，患者的后续护理措施发生了相应改变，如预防性应用阿司匹林、改善生活方式、他汀治疗，甚至是必要时的血运重建治疗，所以两组患者的结局也相应地发生了变化。
CTA会否导致冠脉造影和血运重建率升高？既往一些研究显示行CTA会提高患者侵入性冠脉造影和血运重建率。但SCOT-HEART研究的5年随访结果显示，随着时间的延长，这种差异逐渐变得不明显。通过对12个月随访结果进行分析，我们发现标准治疗组的冠脉造影及血运重建率竟略高于CTA组（尽管无统计学显著性）。我们相信，CTA组患者由于及早接受了干预治疗，因此延缓了疾病进展，非致死性心肌梗死发生率也随之下降。
该研究有哪些不足之处？该研究为开放性试验，存在一定的确认偏倚，无两组患者改善生活方式的相关数据。并且，启动预防治疗的心血管危险阈值降低，所以无法确定CTA所带来的获益是否与降低阈值相关。
选择正确的病人才能选择正确的治疗冠脉CTA检查降低了5年冠心病死亡率和非致死性心肌梗死发生率。尽管CTA会增加早期冠脉造影和血运重建率，但这种差异在1年后被抵消。CTA为患者带来的获益可能源于患者接受了更好的预防治疗策略及合适的血运重建。那么在临床中，CTA是否应该作为非侵入性检查的选择之一呢
就我国国情而言，CTA医院的应用较运动负荷试验更为广泛，SCOT-HEART研究5年随访结果的公布进一步支持了CTA在临床中的应用。但同时我们也应该注意评估患者冠心病风险，避免对症状不典型及极低危患者进行检查，防止检查过度滥用。
本文作者刘巍教授在ESC现场
欢迎来稿
如果你
联系电话：