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冠状动脉粥样硬化性心脏病
概念 指冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病，它与冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。 危险因素 血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病或糖耐量异常 性别 年龄 肥胖 长期精神紧张 遗传因素等 分型 急性冠脉综合征 --不稳定型心绞痛 --非ST段抬高性心梗 --ST段抬高性心梗 慢性冠脉病变 --稳定型心绞痛 --冠脉正常的心绞痛（如X综合征） --无症状型心肌缺血 --缺血性心肌病 冠心病一级与二级预防 一级预防防控冠心病危险因素，预防冠状动脉粥样硬化及冠心病。 二级预防 A.抗血小板聚集，阿司匹林或氯吡格雷；抗心绞痛治疗，硝酸酯类制剂。 B.β受体阻滞剂，预防心律失常，减轻心脏负荷；控制血压。 C.控制血脂水平和戒烟。 D.控制饮食和治疗糖尿病。 E.向患者与家属普及有关冠心病的教育和鼓励有计划的有氧运动锻炼。
心绞痛
（“胸痹”、“心痛”“卒心痛”、“厥心痛”）
病因病机 冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起导致冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。 病理 至少一支冠状动脉主支管腔显著狭窄＞70%，或冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、交感神经过度活动或心肌代谢异常等。冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变（斑块内出血、纤维帽破裂、形成血栓及/或刺激冠状动脉痉挛）。 中医病因病机 1.心血瘀阻2.痰浊内阻 3.阴寒凝滞4.气虚血瘀 5.气阴两虚6.心肾阴虚 7.心肾阳虚 病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏。 气虚、气阴两虚及阳气虚衰为本,血瘀、寒凝、痰浊、气滞为标的本虚标实病证,若病情进一步发展,可发为真心痛；若心肾阳虚，水邪泛滥,可出现喘咳、水肿。 临床表现 1.症状 部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指,或至颈、咽或下颌部. 性质：是阵发性、突然发生的胸痛,常为压榨性、闷胀性或窒息性，也可有烧灼感。 诱因：体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。 持续时间：疼痛出现后常逐渐加重，然后在3～5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟。 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。 2.体征 平时：一般无异常体征。 发作时：常见心率增快，血压升高，表情焦虑，皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。 实验室及其他检查 1.心电图 是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。 （1）静息心电图 约半数心绞痛患者在正常范围内，部分患者可有S-T段下移及T波倒置，极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。 （2）心绞痛发作时心电图 出现典型的缺血性改变，即以R波为主的导联中，出现S-T段压低0.1mV（1mm）以上，有时出现T波倒置，发作缓解后恢复。 （3）心电图运动负荷试验 通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV（J点后60～80ms）持续2分钟作为阳性标准。 （4）心电图连续监测。 3.冠状动脉造影 对冠心病具有确诊价值。主要指征为： ①可疑心绞痛而无创检查不能确诊者。 ②积极药物治疗时心绞痛仍较重。 ③中危、高危组的不稳定型心绞痛拟行血管重建治疗者。 一般认为，管腔直径减少70%～75%以上会严重影响血供，50%～70%者也有一定意义。 2.CT造影 为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值。 4.超声 可显示心绞痛发作时有节段性室壁收缩活动减弱。 诊断与鉴别诊断 （一）诊断 根据典型的发作特点和体征，结合存在的冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。 稳定型心绞痛 不稳定型 初发劳力性心绞痛：病程2个月内新发生的心绞痛 （从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过。 梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月 内发生的心绞痛。 静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含服硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。 恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。 鉴别诊断 急性心肌梗死 --疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭。 --含服硝酸甘油多不能使之缓解。 --心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高，并有病理性Q波。 --实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。 心脏神经症非运动当时发生，轻微体力活动可有所缓解，硝酸甘油治疗，心脏检查均为阴性。 肋间神经痛和肋软骨炎为刺痛或灼痛，体位改变或牵扯可加重疼痛，沿神经走向有压痛。 不典型疼痛还需与反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等相鉴别。 西医治疗 发作时的治疗 1.休息 2.药物治疗 --硝酸甘油：可用0.3-0.6mg，舌下含化。 --硝酸异山梨酯：可用5-10mg，舌下含化。 缓解期的治疗 --β受体阻滞剂：目前常用美托洛尔、比索洛尔，或选用兼有α受体阻滞作用的卡维地洛。 --硝酸酯制剂：是长效硝酸酯类药物，无肝脏首过效应，生物利用度几乎%。 --钙通道阻滞剂：常用维拉帕米、硝苯地平、地尔硫。治疗变异性心绞痛首选钙通道阻滞剂。 --曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。 --调脂药和抗血小板药的应用，可阻止或逆转病情进展。 不稳定型心绞痛的处理 1.一般处理：卧床休息；吸氧、持续心电监测。 2.抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（低分子肝素）。 3.缓解症状：硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（严重的不稳定型心绞痛患者常需三联用药）。 4.介入和外科手术治疗。 辨证论治 心血瘀阻证 证候：胸痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜加重，伴有胸闷，日久不愈，或因暴怒而致心胸剧痛，舌质紫暗，或有瘀斑，舌下络脉青紫迂曲，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤加减。 痰浊闭阻证 证侯：胸闷痛如窒，气短痰多，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌苔浊腻，脉滑。 治法：通阳泄浊，豁痰开痹。 方药：瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤。 阴寒凝滞证 证候：猝然胸痛如绞，天冷易发，感寒痛甚，形寒，甚则四肢不温，冷汗自出，心痛彻背，背痛彻心，心悸短气，舌质淡红，苔白，脉沉细或沉紧。 治法：辛温通阳，开痹散寒。 方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。 气虚血瘀证 证候：胸痛隐隐，时轻时重，遇劳则发，神疲乏力，气短懒言，心悸自汗，舌质淡暗，胖有齿痕，苔薄白，脉缓弱无力或结代。 治法：益气活血，通脉止痛。 方药：补阳还五汤加减。 气阴两虚证 证候：胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕目眩，心烦多梦，或手足心热，舌红少津，脉细弱无力或结代。 治法：益气养阴，活血通络。 方药：生脉散合炙甘草汤。 心肾阴虚证 证候：胸闷痛或灼痛，心悸盗汗，虚烦不寐，腰膝酸软，头晕耳鸣，舌红少苔，脉沉细数。 治法：滋阴益肾，养心安神。 方药：左归丸加减。 心肾阳虚证 证候：心悸而痛，胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸汗出,畏寒肢冷，下肢浮肿,腰酸无力，面色苍白，唇甲淡白或青紫,舌淡白或紫暗,脉沉细或沉微欲绝。 治法：益气壮阳，温络止痛。 方药：参附汤合右归丸加减。
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