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2015年中西医执业医师内科考试考点

 

一、西医病因和发病机制

  任何原因引起冠状动脉供血与心肌需血之间发生矛盾,冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要,引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时,即可发生心绞痛。

  二、临床表现

  1.症状

  (1)诱因:体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。

  (2)部位:主要在胸骨上段或中段之后,常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指,或至颈、咽或下颌部。

  (3)性质:是阵发性、突然发生的胸痛,常为压榨性、闷胀性或窒息性,也可有烧灼感。

  (4)持续时间:疼痛出现后常逐渐加重,然后在3~5分钟内逐渐消失,很少超过15分钟。

  (5)缓解方式:休息或舌下含服硝酸甘油能在几分钟内缓解。

  2.体征平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗,有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂或交替脉。

  三、实验室及其他检查

  1.心电图是发现心肌缺血、诊断心绞痛最常用的检查方法。

  (1)心绞痛发作时心电图出现典型的缺血性改变,即以R波为主的导联中,出现S-T段压低0.1mV(1mm)以上,有时出现T波倒置,发作缓解后恢复。

  (2)静息心电图约半数心绞痛患者在正常范围内,部分患者可有S-T段下移及T波倒置,极少数可有陈旧性心肌梗死的改变。

  (3)心电图运动负荷试验通常使用分级踏板或蹬车运动。心电图改变主要以S-T段水平型或下斜型压低≥0.1mV(J点后60~80ms)持续2分钟作为阳性标准。

  (4)心电图连续监测。

  2.放射性核素检查

  3.冠状动脉造影对冠心病具有确诊价值。

  4.超声检查超声心动图可探测到缺血区心室壁的运动异常,冠状动脉内超声显像可显示血管壁的粥样硬化病变。

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断

  1.诊断要点根据典型的发作特点和体征,结合存在的冠心病易患因素,除外其他原因所致的心绞痛,一般即可确立诊断。

  2.分型

  (1)稳定型心绞痛即稳定型劳力性心绞痛。

  (2)不稳定型心绞痛主要包含以下亚型:

  ①初发劳力性心绞痛:病程2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过)。

  ②恶化劳力性心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,硝酸甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。

  ③静息心绞痛:心绞痛发生在休息或安静状态,发作持续时间相对较长,含服硝酸甘油效果欠佳,病程在1个月内。

  ④梗死后心绞痛:指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。

  ⑤变异型心绞痛:休息或一般活动时发生的心绞痛,发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

  (二)鉴别诊断

  急性心肌梗死疼痛部位与心绞痛相仿,但性质更剧烈,持续时间可达数小时,常伴有休克、心律失常及心力衰竭,含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联S-T段抬高,并有病理性Q波。实验室检查示血清心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白I或T等增高。

  五、西医治疗

  (一)一般治疗

  急性发作时应立即休息,缓解后一般不需卧床休息,可进行适度活动,以不出现心绞痛症状为度。对不稳定型心绞痛以及疑为心肌梗死前兆的患者,应予以休息一段时间,并严密监测观察。

  (二)预防并发症的治疗

  主要是治疗动脉粥样硬化,以预防心肌梗死、心律失常、猝死等并发症。

  1.降血脂

  2.抗血小板药小剂量的阿司匹林可以明显减少血管事件的发生率,无禁忌时应常规使用,50~1OOmg,每日1次。

  (三)改善症状的治疗

  1.发作时的治疗若休息不能缓解者,可选用速效的硝酸酯制剂。常用硝酸甘油,亦可使用硝酸异山梨酯。

  2.缓解期的治疗使用作用较持久的抗心绞痛药物以防止心绞痛发作,可单独选用、交替应用或联合使用以下三类药物。

  (1)硝酸酯制剂硝酸异山梨酯,另外还有长效硝酸甘油制剂或硝酸甘油贴剂。

  (2)β受体阻滞剂常用普萘洛尔、阿替洛尔、比索洛尔,或选用兼有.α受体阻滞作用的卡维地洛。

  (3)钙通道阻滞剂常用维拉帕米、硝苯地平(心痛定)、尼群地平等。

  治疗变异型心绞痛首选钙通道阻滞剂。

  (四)不稳定型心绞痛的处理.

  不稳定型心绞痛病情发展难以预料,患者就诊时应进行危险度分层。低危组患者可酌情短期留观或住院治疗,而中危或高危组的患者应住院治疗。

  1.一般处理急性期应卧床休息1~3天,吸氧,持续心电监测。烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5~1Omg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标志物。

  2.抗血小板和抗凝药积极抗栓治疗是本病重要的治疗措施,目的在于防止血栓形成,阻止病情向心肌梗死方向发展。

  3.缓解症状选择硝酸酯类、β受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对于严重的不稳定型心绞痛患者,常需三联用药以控制心绞痛发作。

  4.介入和外科手术治对于高危组患者选择使用。

  六、预防

  预防可归纳为A、B、C、D、E五个方面:

A.aspirin阿司匹林,抗血小板聚集(或氯吡格雷,噻氯匹定)

  anti-anginals抗心绞痛,硝酸类制剂

  B.beta-blockerβ受体阻滞剂,预防心律失常,减轻心脏负荷等

  bloodpressurecontrol控制好血压

  C.cholesterollowing控制血脂水平

  cigarettesquiting戒烟

  D.dietcontrol控制饮食

  diabetestreatment治疗糖尿病、

  E.education普及有关冠心病的教育,包括患者及家属

  exercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼

  

责任编辑:石老师

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