回顾了上两期的推送，发现心律失常部分存在很多错别字，表示抱歉。而心衰部分，出现了两处错误，特在此纠正！1、在ACEI使用里，由于其会导致高血钾，所以不能与“醛固酮受体拮抗剂螺内酯联用”而不是“醛固酮联用”！2、上一期应该是part2心力衰竭，而不是part1心力衰竭。
由于个人水平有限，如果大家发现我总结的知识点，存在错误之处，请及时提醒回复我，我好作出修正。因为传达错误知识比不传达知识更可怕。
另外，点击全文链接，可获得这三期知识点总结的word版。
Part3冠状动脉粥样硬化性心脏病（P-）
一、冠状动脉粥样硬化性心脏病概述
1、分型（十分重要，这是正确认识冠心病的基础！）
依据发病特点和治疗原则分为：
（1）慢性冠脉病（慢性心肌缺血综合征）
①稳定型心绞痛（重点）
②缺血性心肌病
③隐匿性冠心病
（2）急性冠状动脉综合征
①不稳定型心绞痛（UA）
②非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）
③ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
二、稳定型心绞痛
1、本质：冠状动脉固定严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。（注意加粗的三个关键词）
2、特点：劳力负荷后，胸骨后压榨样疼痛或憋喘感觉，放射至心前区和左上肢尺侧，舌下含服硝酸甘油后可缓解，持续3-5分钟。（根据这些特点，可以鉴别急性心梗）
3、辅助检查特点：
心电图：心绞痛发作时，出现心内膜下心肌缺血的ST段压低，缓解后恢复。可有T波倒置。
心肌酶谱：cTn、CK、CK-MB均无升高。（升高代表有心肌坏死，见于心梗！而心绞痛心肌细胞是没有坏死，只是缺血缺氧。）
4、分级：加拿大心血管协会（CCS）分级很重要！需要掌握。（课本P）
5、治疗：分为发作治疗和缓解期治疗
（1）发作的治疗（主要介绍药物治疗）
硝酸酯类（首选舌下含服硝酸甘油，也可用硝酸异山梨酯）
硝酸甘油治疗心绞痛机制：
①扩张冠状动脉：降低阻力，减少心脏做功；增加冠脉循环血量。
②扩张周围血管：减少静脉回心血量，降低心脏负荷，从而降低心脏需氧量。
不良反应：
头痛、面色潮红、心率反射性加快、低血压（扩张周围血管引起，最应引起重视）。
（2）缓解期的治疗（主要介绍药物治疗）
改善心肌缺血，减轻症状的药物：
①β受体拮抗剂
机制：减慢心率、减弱心肌收缩、从而降低心肌耗氧量
使用：目标是减低心率至55-60次。应个体化用药，小剂量开始。
禁忌症：
心脏受到抑制时：严重心动过缓、高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱
气管通气障碍者：明显支气管痉挛、支气管哮喘（拮抗气管β受体，加重气管收缩引起）
②硝酸酯类药物：见上
③钙通道阻滞剂
机制：a抑制心肌收缩，减少心肌耗氧；b扩张冠脉，解除冠脉痉挛；c扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；d抗血小板
副作用：外周水肿（常考，药物引起水肿，首先考虑）、便秘、心悸、面色潮红。
注意药物之间的联用，药理书上有写，这里就不介绍了。
预防心肌梗死，改善预后：
①阿司匹林：只要没有禁忌症，都应该服用！
②氯吡格雷：阿司匹林不耐受，可用。
③β受体拮抗剂：循证医学发现，可明显降低死亡率，故安利给你啦!
④他汀类药物：降血脂，冠心病患者，无论血脂水平如何，均要应用！
⑤ACEI或ARB：循证医学发现，可明显降低死亡率，故安利给你啦!
总结：
药物治疗，重点掌握三种改善心肌缺血（β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂）的药，牢记于心。然后进行抗高血压（ACEI）、高血脂（他汀类）、血小板（阿司匹林或氯吡格雷）。所以，一共是3+3=6种药。答题就是这个思路。
三、不稳定型心绞痛（UA）与非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)
1、本质：动脉粥样硬化不稳定斑块或糜烂导致冠状动脉内血栓形成，其中血小板激活起重要作用。
对比：稳定型心绞痛本质冠状动脉固定严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。
2、四种冠心病的关系总结
（1）稳定性心绞痛和不稳定型心绞痛，本质都只是心肌细胞缺血缺氧性改变，并没有心肌坏死！所以心肌酶谱没有变化；而非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死本质属于心肌梗死，所以才有了心肌酶谱的变化。所以，心肌酶谱的变化，用于鉴别是否发生心梗。
（2）非ST段抬高型心肌梗死是不稳定型心绞痛的加重版：当心内膜下持续缺血缺氧时，不稳定型心绞痛会引起心内膜下或者局灶性心肌梗死，即非ST段抬高型心肌梗死。
（3）非ST段抬高型心肌梗死与ST段抬高型心肌梗死的关系是：心室壁是否发生透壁性坏死。我们可以发现，非ST段抬高型心肌梗死的心电图变化：ST段压低或T波变化，无病理性Q波形成，称之为非Q波性MI。而ST段抬高型心肌梗死的心电图变化：ST段抬高，T波倒置，出现病理性Q波，称之为Q波性MI。
（4）一种特殊的心绞痛：变异性心绞痛
变异性心绞痛的本质是冠状动脉痉挛引起的，不是狭窄，也不是血栓形成。那么痉挛可以堵死，形成ST段抬高型心肌梗死；也可以不完全堵死，形成非ST段抬高型心肌梗死。治疗用钙离子通道阻滞剂。
3、治疗
一句话：在稳定型心绞痛的基础上+抗凝治疗（用肝素、低分子肝素等）
四、急性ST段抬高型心肌梗死
1、本质：在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。
2、冠脉供血关系（考试会考到，掌握常见的几个）
（1）左前降支：左心室前壁、前间隔、心尖部、下侧壁、二尖瓣前乳头肌梗死（常引起二闭）。记忆：前间、前、尖。
（2）右冠：后间隔、右室、左室膈面
（3）左回旋支：高侧壁、膈面、左房
3、症状提要（未列到的症状，大家自己看书）
（1）疼痛：前下壁梗死会引起上腹疼痛，鉴别与消化系统疾病。（这是我们当时见习时候遇到的病例，说是剑突下的上腹部疼痛，却是急性心梗，终身难忘，因为当时我们诊断错了！）
（2）心律失常
室性心率失常最常见，频发性室早，RonT会引起室颤，这是入院前的主要死因！
如果发生房室传导阻滞，说明前壁心梗范围太大了。
4、辅助检查
心肌坏死标记物：
（1）肌红蛋白上升较早，2h内，但缺乏特异性。
（2）肌钙蛋白是敏感性指标：cTnI1天高峰，1周恢复正常；cTnT1-2天高峰，1-2周正常。
（3）CK-MB敏感性不如肌钙蛋白，但变化早，4h内，且增高程度能准确反映梗死范围。
5、治疗
主要是手术治疗。药物治疗是UA及NSTEMI的治疗方案+溶栓治疗。详见课本。
最后附上我在丁香园里找来的，关于循环系统的一些tips，安利给大家。
作者：丁香园网友huanghai。
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