——IMPROVE-IT试验提示可加用依折麦布
他汀类药物临床应用30年，由于能减少细胞内胆固醇合成，降低血清LDL，抑制血管内皮的炎症反应，延缓动脉粥样硬化程度，保护血管内皮细胞功能和具有抗血栓等作用，广泛用于高脂血症的治疗和预防冠状动脉综合征患者的心血管不良事件。一系列大规模随机对照研究证实了较大剂量他汀治疗，更大幅度降低血浆LDL-C水平能获得更显著的预后改善。然而，与常规剂量他汀治疗相比，大剂量他汀治疗的进一步降脂疗效有限，且不良事件或药物毒性作用的风险大大增加。因此，联合降脂药物治疗成为可能的优化选择。但如何联合治疗呢？
历时9年的IMPROVE-IT研究结果证实对于高危患者，在他汀的基础上（辛伐他汀40mg）加用依折麦布能够降低心血管不良事件发生。理由是在常规剂量的他汀治疗基础上，联合使用非他汀类药物――胆固醇吸收抑制剂依折麦布，与常规剂量他汀相比，能够显著减少主要终点事件，特别是所有缺血性事件如心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中。并且在应用现有药物加上生活方式改变，将LDL-C降得更低，患者预后改善会更明显。值得特别一提的是，常规剂量他汀联合依折麦布非常安全，与常规剂量辛伐他汀40mg相比，不增加横纹肌溶解、肝酶升高等任何副作用。
IMPROVE-IT研究采用多中心、随机双盲、活性药物对照设计，纳入余例来自39个国家的新发急性冠脉综合征患者。两组患者未经治疗时平均LDL-C水平均为95mg/dL。治疗1年后，辛伐他汀40mg组LDL-C降至69.9mg/dL；依折麦布/辛伐他汀组LDL-C降至53.2mg/dL，依折麦布联合他汀治疗比单用他汀进一步降低LDL-C幅度达23%。6年时，两组LDL-C水平仍有显著差异，并且LDL-C水平远低于先前推荐的70mg/dL目标值，随着LDL-C的水平持续降低，患者的获益进一步增大。依折麦布加辛伐他汀组与单用辛伐他汀组相比，能更好的降低首次心血管事件风险6.4%（P=0.），首次心肌梗死、缺血性脑卒中、心血管死亡加心肌梗死加脑卒中联合终点事件的相对危险也分别降低了13%（P=0.）、21%（P=0.）、10%（P=0.）。除了减少首次终点事件的发生，他汀加依折麦布还减少了第二次及以后主要终点事件达12%。7年时，在辛伐他汀的基础上加用依折麦布与单纯使用辛伐他汀相比能够使主要终点降低6.4%（P=0.）。主要终点为心血管死亡、心梗、需血运重建的不稳定性心绞痛，冠脉血运重建或卒中的复合终点。依折麦布/辛伐他汀组在7年时降低的主要终点发生率绝对数值为2.0%，依折麦布/辛伐他汀组主要终点发生率为32.7%，辛伐他汀组为34.7%。在复合终点的单一组分中，心肌梗死和缺血性卒中事件降低的最明显。总的来说，心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中风险降低了10%。这些研究结果也间接证明降低LDL-C能够预防心血管疾病。
最后需要指出的是，有专家表示，自IMPROVE-IT试验开始至今已有9年，降胆固醇治疗已经发生了很多改变。辛伐他汀40mg属于中等强度的他汀药物，在临床中不经常使用。年ACC/AHA胆固醇管理指南建议对于高危的ACS后患者应给与高强度他汀类药物治疗，例如阿托伐他汀80mg/日或瑞舒伐他汀40mg/日。之前的ENHANCE研究显示，在他汀的基础上使用依折麦布不能减少动脉粥样硬化的发生率。且依折麦布不是一线治疗药物，因而对于一般的血脂异常患者，一级预防并不宜加用依折麦布。但需要强化降LDL-C以预防复发性心脏事件时，IMPROVE-IT试验提供了一种额外的治疗选择——联合依折麦布。
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