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来源：介入心航线第十期
.09.28-09.29
本期主持：路巍教授湖南岳医院
病例介绍
↗患者，60岁，反复胸痛6年，再发10余天于年6月12日11:42入院。10天来间断出现心前区疼痛，放射背部，伴憋气、出汗，无恶心呕吐，每次持续20分钟，含服“硝酸甘油”效果不佳。
↗既往有高血压病病史9年，未规范治疗，年8月在外院予以左前降支近中段PCI，植入支架1枚，年9月在外院予以右冠近中段PCI，植入支架2枚，年1月在外院予以右冠后侧支中段PCI，植入支架1枚。
查体：BP/mmHg，神清，双肺无啰音，心率53次/分，律齐无杂音，腹部无异常。
入院心电图：
实验室检查：
初步诊断：
1、冠心病不稳定型心绞痛PCI术后心功能II级
2、高血压病（治疗中）
初步处理：
阿司匹林mgqd+氯吡格雷75mgqd双联抗血小板；
阿托伐他汀20mgqn稳定斑块；
尼可地尔5mgtid扩冠；
贝那普利10mg防心室重构控制血压；
美托洛尔6.25mgbid防猝死。
患者仍间断有胸痛症状发作
CAG(6月18日—6天后)
左冠蜘蛛位
左冠右肝位
左冠右肩位
左冠左肩位
右冠
6FJR4.0GC、Sion导丝通过病变
2.5×15mm球囊8-12atm分段扩张
PTCA后
3.0×29mmDES难以通过病变，且导丝退出4PL
反复尝试导丝通过病变到远段困难，送入预扩球囊加强支撑、双导丝送入原导丝
4PL近段病变加重，考虑夹层
预扩球囊10atm扩张
球囊扩张后效果不明显，考虑第一根导丝在夹层内，第二根Sion导丝反复尝试通过4PL近段仍难以确定是否在真腔
右冠远段出现血肿，患者出现胸痛、胸闷不适
第二根导丝顺利到达4PD远段，考虑在右冠远段真腔内，沿导丝送4.0×23mmDES难以通过血肿，在血肿近段12atm释放
反复尝试经第一根导丝送2.75、2.5mm支架仍难以通过4PL近段血肿，第二根导丝亦难以通过4PL近段至远段
患者胸痛症状缓解，予以中止手术
术后回到病房
复查急诊心电图如下：
6月19日术后第一天：
6月20日术后第二天：
6月22日术后第四天：
6月18日生化检查：
肌钙蛋白0.ng/ml
心肌酶：CKU/L↑；CK-MB8U/L
肌红蛋白ug/L↑；BNP13.2pg/ml
肝功能：AST53U/L↑；ALT47U/L↑
6月23日生化检查：
超敏肌钙蛋白13.ng/ml↑
心肌酶：CKU/L，CK-MB31U/L↑
肌红蛋白59ug/L
乳酸脱氢酶U/L↑
肝功能：AST72U/L↑
ALTU/L↑
↗予以替罗非班6-12ml/h泵入持续48小时；
氯吡格雷75mg+阿司匹林mg双联抗血小板；
阿托伐他汀20mg稳定斑块；
尼可地尔扩冠；
贝那普利10mg防心室重构；
美托洛尔12.5mg防猝死及吗啡止痛对症处理。
患者仍反复有胸痛胸闷不适，程度不剧烈。
于6-24医院。
随访
仍间断有胸闷胸痛不适，无明显规律性，每次持续2-3小时，伴背胀，无恶心呕吐，无气促不适。
9月17日复查造影
尝试开通右冠未成功。
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本期编辑：杨斐
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