本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(01):52-55
作者：李松，吴志华，林茴，吴剑胜，张东辉
摘要
目的
研究血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）联合血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）检查对于不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）患者冠状动脉临界病变介入治疗的临床指导价值。
方法
收集年3月至年12月期间，医院收治的冠状动脉造影（CAG）证实为UA冠状动脉临界病变患者62例，根据FFR及IVUS检查结果指导临床治疗。
结果
62例患者中，22例FFR≤0.75实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗，23例FFR0.75且IVUS检查提示存在不稳定性斑块患者接受他汀类药物强化治疗，17例FFR0.75且IVIS显示稳定性斑块患者接受药物保守治疗。3组的主要心血管事件（MACE）发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。
结论
FFR结合IVUS对于判断UA冠状动脉临界病变患者是否需要实施经皮冠状动脉介入治疗具有重要指导意义，能够避免不必要的介入操作，改善临床预后。
冠状动脉临界病变主要是指经冠状动脉造影（coronaryangiography，CAG）显示其狭窄率在50%~70%之间，属于冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的一种早期病变，但也具有心肌梗死或心源性猝死发生风险[1]。我国对于经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗的相关指南中，将PCI治疗标准规定为冠状动脉狭窄程度≥70%，但对于临界病变尚缺乏相应的PCI治疗标准，而CAG检出的冠状动脉临界病变多不是不稳定型心绞痛（unstableangina，UA）患者，而实际上UA患者中有相当一部分属于冠状动脉临界病变，这给临床治疗决策造成一定的困扰[2]。心肌血流储备分数（fractionalflowreserve，FFR）与血管内超声（intravascularultrasound，IVUS）的应用则有效解决了上述问题，为UA冠状动脉临界病变的治疗提供了有利条件。本研究对UA冠状动脉临界病变患者拟用FFR联合IVUS检查指导临床治疗，以优化PCI治疗，现将研究结果报道如下。1资料和方法
1.1一般资料
收集年3月至年12月期间，医院收治的CAG证实为UA冠状动脉临界病变患者62例，CAG显示冠状动脉狭窄率在50%~70%之间，均自愿接受FFR以及IVUS检查。排除标准：（1）既往心肌梗死病史或PCI治疗史的患者；（2）既往冠状动脉旁路移植手术史的患者；（3）合并严重心肌病、心脏瓣膜病、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、凝血功能障碍、支气管哮喘以及肝和肾功能不全的患者；（4）心脏左主干支病变或弥散性病变的患者；（5）对本研究所用肝素以及造影剂过敏的患者；（6）预计生存期12个月的患者。患者根据FFR及IVUS检查结果决定治疗方法：22例FFR≤0.75者，不考虑IVUS检查结果即实施PCI治疗（PCI组），23例FFR0.75且IVUS检查提示存在不稳定性斑块接受他汀类药物强化治疗（强化组），17例FFR0.75且IVIS显示稳定性斑块接受药物保守治疗（保守组）。
1.2方法
1.2.1冠状动脉造影检查方法使用SIEMENS单C臂心脏介入X光系统。以股动脉和桡动脉为穿刺径路，穿刺成功后经鞘管内注入肝素50IU／kg，按Judkins法将造影管分别送到左、右冠状动脉开口，依次行选择性CAG，常规多体位曝光投照。以冠状动脉狭窄率在50%~70%之间定义为冠状动脉临界病变，且冠状动脉直径≥2.5mm。结果判定均由2名经验丰富的CAG检查医师独立检查、分析并给出一致诊断。
1.2.2心肌血流储备分数检查方法应用St.JudeMedical公司生产的RadiAnalyzerXpress动脉生理检测仪以及有创血压传感器进行FFR检查，所有患者均由外周静脉内给予50IU／kg普通肝素，左侧肘正中静脉留置静脉留置针，准备三磷腺苷给药用，选用6F指引导管调整至左冠状动脉或右冠状动脉开口，压力导丝体外校准归零送出指引导管后再次同步压力，然后压力导丝远端通过靶病变送至冠状动脉远端（离病变至少10mm），按照μg／（kg﹒min）速度左肘正中静脉给予三磷腺苷并开始记录FFR测量曲线，记录得最低点后停止记录。
1.2.3血管内超声检查方法应用美国Jomed公司生产的In-visionGold型血管超声显象系统进行检查和分析。超声导管为CLEARVIEWTM型号的单轨机械式探头，外径为2.9F，频率30MHz。换6F的指引导管放置到冠状动脉口，冠状动脉内注射硝酸甘油μg，把引导导丝送入靶血管远端，将超声探头在指引导管口去除伪影后沿导丝送入靶血管远端，将其与超声显像仪连接后，启动自动回撤装置，按照0.5mm/s的IVUS速度将探头匀速回撤至病变区域近端，采集罪犯病变血管以及参照血管的图像数据，进行定性和定量分析。
1.3统计学分析
本研究数据以统计学软件SPSS18.0进行分析。以（均数±标准差）表示计量资料，采用t检验。以率（%）表示计数资料，采用χ2检验。以P0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.13组基线资料比较
3组年龄比较，差异无统计学意义[（61.52±3.48）岁vs.（62.48±4.45）岁vs.（59.69±3.79）岁，P0.05]。3组其他基线资料比较，差异无统计学意义（P0.05），详见表1。
2.23组主要心血管事件发生率比较
所有患者均顺利完成检查与治疗，均接受为期12个月的门诊随访，随访结果显示，患者的主要心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）发生率均较低，组间比较无明显差异（P0.05），见表2。
3讨论
目前，关于冠状动脉临界病变的临床治疗方案选择尚存在较大争议，CAG是临床评估冠状动脉狭窄情况的主要影像学手段，但在评估冠状动脉狭窄是否可诱发心肌缺血方面存在较大的局限[3]。临床实践表明，根据CAG等影像学结果判断轻、中度冠状动脉狭窄无需实施PCI治疗，往往具有较高的MACE发生风险。尤其是在UA患者中，多表现为冠状动脉临界病变，如直接根据CAG判定无需实施PCI治疗，远期MACE发生率较高，严重影响患者的临床预后[4-5]。
IVUS是临床评价冠状动脉狭窄程度、冠状动脉病变长度以及冠状动脉斑块性质的主要手段，特别是对于冠状动脉病变性质的评价较CAG检查更具优势[6]。既往文献报道显示，应用IVUS检查指导冠状动脉临界病变的PCI治疗能够获得较好的远期预后[7]。但近年来，越来越多的学者认为，无论是CAG检查抑或IVUS检查，均主要针对冠状动脉病变的解剖学以及影像学进行检查，对于冠状动脉的生理功能并不能很好地反映，故PCI治疗后仍存在较高的MACE发生风险[8]。
FFR临床评价冠状动脉狭窄程度及其是否会导致心肌缺血的一种有创性检查手段，目前已经被广泛应用于稳定型心绞痛（SA）中，但关于其在UA中的应用价值目前尚不完全明确。机体血管内压力与血管内血流速度呈正比关系，故当血管舒张压处于最大值时，心肌微血管阻力将直接被消除，此时FFR测定结果即可表示冠状动脉远端与主动脉压力之比，既可直接反映冠状动脉的生理功能[9-10]。Corban等[11]研究表明，UA患者的FFR0.80与0.80时冠状动脉狭窄程度并无显著性差异。由此可见，单纯根据冠状动脉狭窄程度并不能评价UA冠状动脉临界病变患者是否存在心肌缺血，故单纯CAG检查可能导致一些并无心肌缺血的冠状动脉临界病变患者实施不必要的PCI治疗，而又可导致部分需要接受PCI治疗的冠状动脉临界患者被遗漏。陈弢等[12]研究发现，FFR与IVUS指导冠状动脉临界病变患者的PCI治疗可获得相似的临床疗效，但FFR能够减少冠状动脉支架植入数。李琪等[13]回顾性研究显示，FFR检查相比于CAG检查能够更为准确地识别UA伴冠状动脉临界病变患者是否存在心肌缺血，从而更加准确地治疗PCI治疗，降低术后MACE发生率。FFR能够克服IVUS无法提供冠状动脉组织学特点及生理功能等缺点，目前多认为FFR≤0.75时可判定为该冠状动脉影响其相应供区的血流动力学状态，即可判定存在心肌缺血，而FFR0.75则提示狭窄并不影响血流动力学[14]。基于上述认识，本研究应用FFR联合IVUS联合检查指导UA伴冠状动脉临界病变患者的临床治疗，结果显示，22例FFR≤0.75直接行PCI治疗获得成功，23例FFR0.75及时行IVUS检查发现存在不稳定性斑块，及时予以他汀类药物强化治疗有效，另17例经FFR0.75及时行IVUS检查发现斑块为稳定性斑块，仅予以药物保守治疗成功，有效避免了不必要的PCI治疗或PCI治疗遗漏。随访显示，3组的MACE发生率均较低，且3组间比较差异无统计学意义（P0.05），远期预后较好，与严新美等[15]报道相似。
综上所述，应用IVUS联合FFR检查指导UA患者冠状动脉临界病变的PCI治疗能够减少不必要的PCI治疗，同时，也可避免部分需要积极行PCI治疗的患者被遗漏，并可减少MACE发生风险，为冠状动脉临界病变患者的PCI治疗提供优化治疗方案，值得推广应用。
参考文献（略）
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