作者：医院心内科黄浙勇
主动脉-冠脉开口病变的处理原则之一是保证全覆盖，支架要突出主动脉1~2mm。尽管有不少技术能帮助开口病变的支架精确定位，但并不容易。由于种种意外，部分开口病变支架会过分突出于主动脉（图1）。万一发生支架内再狭窄或支架远端血管狭窄，需要再次PCI干预，导管难以到位，导丝难以进入支架中心腔。怎么办？△图1支架外突使导管难以到位
经中心腔PCI干预是正道，应该尽量尝试。最简单的方法是选择具有一定漂浮感觉的指引导管（如Judkin系列），有利于导管到位（图2）。另外，本文将向大家重点介绍几种导管到位的技术，以备不时之需。
实战病例简介△图2指引导管的合理选择
67岁男性，不稳定性心绞痛。3年前患者因不稳医院于右冠置入一枚支架。2年前复查，造影示RCA支架内再狭窄达95%，患者拒绝干预。医院复查造影，经右侧股动脉6FJL4导管造影见右冠开口处支架内完全闭塞，支架突出于右冠口4mm（A）。取6FJR3.5右指引导管不能同轴，漂移于右冠口下方或上方（B-C）；在Corsair微导管支撑下0.10"Gaia1st导丝和0."Conquest导丝能通过支架开口处网孔至右冠近段，但不能通过闭塞病变（D）。换用8FJR4指引导管，导管与右冠口同轴成功，支撑力明显提升，Pilot换用Pilot导丝在Finecross微导管支撑下通过右冠闭塞处（E）送至右冠远端，前送微导管后换入GrandSlam导丝至右冠远端（F），血管内超声（IVUS）辅助下置入支架（G）。
1、双导丝技术ChetcutiSJ等[1]于4年首先介绍双导丝技术（图3）。基本思路类似于慢性完全闭塞病变（CTO）的平行导丝技术，即“先假后真”。先将导丝经支架网眼送至冠脉远段，作为支撑导丝；以此导丝为支撑，后撤、调整指引导管同轴，经支架中心腔送入第二根导丝（U型大弯软导丝）；送入球囊反复通过，感觉难易程度，如顺利进出便可基本确认通道为支架中心腔而不是支架网孔（IVUS可直观证实）。
该方法的难点在于后撤指引导管后，指引导管与原外突支架可能更加不同轴，第二根导丝进入中心腔的难度较大。另外，支撑导丝张力过高可能导致支架变形，使第二根导丝难以进入支架中心腔[2]，需要轻柔操作。
△图3双导丝技术处理外突支架[1]
76岁女性，右冠状动脉开口病变PCI术后7个月，心绞痛复发。7个月前右冠开口置入3.5mm×13mm支架16atm释放。本次右冠复查造影时JR4造影导管无法到位，非选择性造影显示支架轻度突入主动脉，支架内再狭窄60%。欲行右冠PCI，但多种6F指引导管（JR4、HockeyStick1、AR1、AL1、AL2）均无法到位。HockeyStick1导管先放置于支架下方，BHW导丝经支架网孔送入至右冠远段，作为支撑。然后提升并调整指引导管，使之与右冠原支架口同轴。接着BMW成功送入支架中心腔至右冠远段，球囊能顺利进出右冠，证实通道为支架内中心腔，最后顺利完成PCI治疗。
2、双球囊辅助技术HelmyTA等[3]年改进了双导丝技术，在球囊辅助下采用双导丝技术进入外突支架中心腔（Balloonassistedaccesstoprotrudingstent，BAPS）（图4-5）。技术要点如下：
①将第一根导丝通过支架侧孔网眼送至冠脉远段，②然后前送未扩张球囊，球囊遭遇阻力后产生反作用力，指引导管被动性脱离外突支架，为第二根导丝进入支架中心腔留出空间。③将指引导管调整到外突支架同一高度，并多方向调整指引导管，最终使之与外突支架同轴。④然后经支架中心腔送入第二根导丝（U型大弯软导丝），⑤IVUS法或球囊法确认支架中心腔而不是支架网孔。
术者需协调2种力度：一是球囊前送力度，二是导管的高度和方向。球囊不能太小，以免通过支架网孔。另外，支架前送力度不能太大，以免支架变形。
该技术可以看作双导丝技术的改进版，本质上一致：第一根导丝误入网眼后，不论是主动后撤指引导管（双导丝技术），还是通过球囊前送反作用力后推指引导管，最后目的都是“指引导管脱离原位，但不远离原位”，为后续导丝进入支架中心腔留出空间。BAPS技术的优势是指引导管的可控性强于普通的双导丝技术。
△图4球囊辅助技术（BAPS）图解[3]
A：第一根导丝（蓝）通过网眼送至冠脉远段；B：前送球囊使导管脱离支架；C-D：第二根导丝（绿）送入支架中心腔；E：撤离第一根导丝，经第二根导丝完成PCI治疗。
△图5球囊辅助技术（BAPS）处理外突支架的案例[3]
54岁男性，陈旧性下壁心肌梗死，右冠近段PCI术后。因恶化型心绞痛再次入院。造影显示右冠远段狭窄，近段原支架突出到主动脉（A）。反复尝试指引导管均无法进入外突支架中心腔。采用BAPS技术，第一根导丝通过支架侧孔，球囊前送，调整指引导管（B）；第二根导丝进入中心腔（C）；球囊和支架顺利经过中心腔前送和回撤（D-E），最后顺利完成右冠远段PCI。
3、逆向导丝技术UeharaY等[4]2年介绍的方法有点类似CTO病变的逆向法，基本思路为：既然正向走不到真腔，那就逆向吧。先从支架网眼进入支架内，然后逆行出支架口，正向抓捕后引导第二指引导管到位（图6）。
△图6双导丝技术处理外突支架的案例和详解[4]
A-B：支架突出主动脉5mm，导丝和Finecross微导管通过外突支架网眼。
C-D:J形塑形的FielderFC导丝交换入微导管，进而调控导丝逆向穿出支架中心腔。
E-F：自制抓捕器捕获逆向导丝。
G-H：逆向导丝进入第二指引导管。
I-J：第二指引导管送至外突支架开口。
K-L：经第二指引导管前向送入导丝。
M-N：后撤第二指引导管，撤离被抓捕的逆向导丝。
O-P：调整第二指引导管到位。
4、侧孔挤压技术尽管本文总结了不少方法，但每种方法费时费力，最根本的还是强调预防，即支架定位良好，避免突出主动脉过多。百般无奈之下，经过支架网孔挤压原支架也是可以的（图7）。尽管该方法过于粗暴，必然导致原支架变形，存在器械嵌顿、支架脱载、支架内血栓形成的潜在风险[5]。但是，在分支支架处理时，经支架网孔挤压支架是司空见惯的方法，笔者推测该方法也是相对安全的。
△图7侧孔挤压技术处理外突支架的案例[6]
69岁男性，劳力型心绞痛。5年前CABG（LIMA-LAD,AO-VG-D1\OM1\PDA），3年前AO-VG-OM1静脉桥开口闭塞置入支架（A）,因支架内再狭窄而心绞痛加重。造影显示由于静脉桥开口原支架突入主动脉达6mm以上，指向主动脉瓣方向（B），多种方法尝试指引导管均无法进入原支架中心腔。指引导管漂浮（float）到外突支架附近，导丝经侧孔送入，将指引导管锚定（moor）到支架，球囊扩张侧孔后置入新支架，挤压原支架（crush）（C）。12个月后复查造影示支架依旧通畅（D）。
1.ChetcutiSJ,MoscucciM.Double-wiretechniqueforaccessintoaprotrudingaorto-ostialstentfortreatmentofin-stentrestenosis.CatheterCardiovascInterv,4,62:-.
2.VeerannaV,PradhanJ,AliM,etal.Complexinterventionofanin-stentrestenosisofostialrightcoronaryarterystentprotrudingintoaorticsinusofValsalva:acasereportandbriefreviewoftheliterature.JInvasiveCardiol,9,21:E-.
3.HelmyTA,SanchezCE,BaileySR.Coronaryandperipheralstentinginaorto-ostialprotrudingstents:Theballoonassistedaccesstoprotrudingstenttechnique.CatheterCardiovascInterv,,87:-.
4.UeharaY,ShimizuM,YoshimuraM.Anoveltechniqueforcatheterengagementofprotrudingaorto-ostialstent.CatheterCardiovascInterv,2,83:-.
5.WangHJ,KaoHL,LiauCS,etal.Coronarystentstrutavulsioninaorto-ostialin-stentrestenosis:potential治疗白癜风小偏方白癜风专家新春会诊
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