张海澄教授系列之十二
冠心病先兆莫忽视（下）
张海澄
医院
目前在常见的慢性疾病当中，冠心病因为其发病率高、死亡率高、致残率高，严重威胁着我们人类的生命健康，因此冠心病也被称为人类健康的第一杀手。
而冠心病这个名词对大家并不陌生，以前是叫做冠状动脉粥样硬化性心脏病，是指的供应心脏的动脉，就是冠状动脉，发生了粥样硬化，里边有了斑块，引起冠状动脉的狭窄，由此会引起心脏的供血不足。如果冠状动脉完全闭塞以后，就会发生急性心肌梗死。现在医学上已经不这么叫了，不叫冠状动脉粥样硬化性心脏病，而是叫做冠状动脉性心脏病，简称冠心病。这是因为有些患者冠状动脉本身并没有动脉粥样硬化，或者没有严重的狭窄，而发生了功能性的改变，比如说痉挛，或严重的肌桥，就是有一束心肌纤维跨过这个冠状动脉的血管，压迫严重引起它的供血不足，这些都是引起冠心病心绞痛的原因。
5、半数冠心病属误诊
经常有朋友问，他体检的时候心电图不正常，有时是ST段改变，有时是T波改变（倒置、双向、或低平），医生说，这就是心肌缺血，可以诊断冠心病了。
其实心电图的这种ST段或者T波的改变，并不能轻易诊断冠心病。只有在心电图的改变是一个动态的，比如说你休息的时候、没有症状的时候如果心电图完全没有这些改变，而当你一运动，或者一有胸闷胸痛这些症状时，这些心电图改变就出来了，当运动一停止、症状一消失，这种心电图的改变又恢复到正常了。有这样一个动态的心电图改变，我们才能说这是一次心肌缺血。
如果单纯地根据静息态的一份心电图的改变就诊断冠心病的话，会给很多人无辜的扣上冠心病的帽子，使他们不仅精神上受到痛苦，还要吃很多不应当吃的药物，病人甚至会花时花力花钱地到处求医。所以要正确地看待心电图的改变。另外，建议每个人都要有一份正常心电图，一旦发作胸痛或胸闷不适，去医院看病的时候最好带上这份心电图。医生会比较你现在的心电图的改变，和以前的心电图有什么变化，通过这个动态的比较会提供给医生很多的信息和资料。再有，症状发作当时的心电图改变最有意义，因此，发作时最好就近到急诊室做一份发作当时的心电图。
6、运动诱发帮助诊断
有的病人来看病时，就拿一份普通心电图，没什么大问题，但他确实又有一些不舒服的症状，这时医生就会建议说：你去做个运动试验吧。
应用运动试验诱发心肌缺血确实是检测冠心病的一项简便、易行的好方法，是在医生监护下，在心电图和血压的监测下，进行运动锻炼，让你达到一定的运动级别之后，心率、血压达到一定的水平，来看你有没有心绞痛的症状发作，有没有心电图的心肌缺血的改变。一般来说运动试验还是很安全的。
但也有少数病人，比如急性冠脉综合征患者，医生判断你很可能有冠心病，且粥样硬化斑块不稳定，或已经发生心肌梗死，这时是绝对禁忌做运动试验的。
7、小小盒子用处大
有时，医生会建议你做一个动态心电图检查，也就是背一个小盒子回家，这个小盒子是心电图采集器，相当于把心电图机背在身上，在24小时之内动态的、连续地描记你的心电图，这样要比一般做几秒钟的心电图多提供成千上万倍的信息。
动态心电图最大的好处就是它是在一个自然的状态，医院里，而是在家里，你也可以背着这个盒子去上班，可以去做各种各样的活动、锻炼，来模拟日常的各种各样的生活状态。如果你发作心脏不舒服的一些症状，盒子就会记录下来这时的心电图供医生分析，当然你也要写下来几点几分出现什么不适、当时在做什么，医生会根据你的记录来看这时候的心电图有什么改变，便于诊断。同时也便于对心律失常的捕捉。
当然对于动态心电图的结果也要客观地分析，如果你从来没有诊断过冠心病，动态心电图里出现了ST段或T波的改变，需要除外由于其他的原因引起，如体位、饮水、深呼吸、或伪差的影响。
8、冠心病诊断的金标准
冠心病诊断的金标准是冠状动脉造影。就是从腿上的股动脉、或手臂上的桡动脉，插一根细细的导管通过动脉血管进入主动脉根部，直接插到给心脏供血的冠状动脉开口，然后注射造影剂，就可以清楚的把冠状动脉的走形情况、有没有狭窄等等清楚地看出来。
冠状动脉造影属于微创性的检查，是很成熟的一项技术，只需要简单的一个动脉的穿刺，因为是在心电监测之下、在透视影像监测之下来做的，相对来说是很安全的，而且检查并不复杂，大约十几分钟就可完成。
在做冠脉造影时，如确实发现了问题，医生就会根据病变的类型、血管狭窄的程度等来决定进一步的治疗。如果病变不是很严重，狭窄不超过70%，一般建议进行药物保守治疗；如果有症状的病人冠状动脉狭窄在70%以上，又不是特别弥漫的病变，就可以通过球囊扩张以及放金属支架来把这个血管开通。还有一些病人，病变很重且比较弥漫，需要做外科的开胸冠脉搭桥手术。
现在还有一种CT检查，在注射造影剂后，也能够直接看冠状动脉的大致情况。这种冠脉CT只是作为冠状动脉性疾病的初筛定性，但并不能够代替冠状动脉造影，如果检查阴性可以排除冠心病，如果有问题还是需要通过冠脉造影来确定诊断和指导下一步治疗。
张海澄教授
医学博士，医院心内科主任医师。中华医学会心电生理和起搏分会委员、无创学组副组长，北京医学会心电生理和起搏分会常委，中国医师协会心律学分会委员、内科学专家委员会委员、医师维权委员会委员、健康传播分会委员，中国医药生物技术协会心电学技术分会副主任委员，中国生物工程学会心律学分会委员、无创心电工作委员会主任委员，中国医疗国际交流促进会心律与心电学分会常委、医疗质量分会常委，中国医药信息学会心脏监护专业委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会副主任委员、心血管病专业委员会常委，《中国循证心血管病杂志》副主编，《中国心血管病杂志》、《临床心电学杂志》、《心电学杂志电子版》常务编委，《中华心律失常学杂志》、《国际心律学杂志》等编委。主编《儿童病征家长速查手册》，副主编《内科学应试指南》、《心电图学应试指南》和《中国心电学发展史》，主译《心脏起搏的最新进展》、《Hurst心脏病学精要》，主校《心脏瓣膜病学》，参编心血管病专著近30部。主持和参加国家自然科学基金、北京市自然基金、首都医学发展基金、工程、攻关、十五攻关等数项国家级和省部级科研课题，多次参加国际和国内学术交流。获北京市科技进步二等奖、三等奖、中华医学科技三等奖各1项，参加编写的全国首部介入心脏病专著《介入性心脏病学》获北京医科大学优秀科技成果三等奖。多次被评为北京医科大学优秀教师、优秀青年教师，、连续两年获医院中青年教师讲课比赛一等奖，年获北京大学医学部教师教学基本功比赛一等奖，同年获北京高校第三届青年教师教学基本功比赛理科二等奖。年荣获北京大学医学部首届青年岗位能手称号。年获北京大学医学部抗击非典优秀共产党员。
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