赵英雄
医院内科
1、一般资料
1.1患者：龚義平，男性，45岁。1.2主诉：上腹不适、胸闷2月
1.3现病史：患者于2月前开始出现上腹不适，上腹封堵感，进餐后症状无加重或缓解。偶感胸闷，活动后感胸闷症状明显，无胸痛，无腹痛，无呼吸困难。自服奥美拉唑肠溶胶囊后症状无缓解，医院诊治。休息后至今症状未能缓解，今日来诊。
1.4既往史：有慢性胃炎病史。
1.5个人史：长期吸烟史，每日15支。平素间断饮酒，每次量约ml
1.6家族史：否认高血压、糖尿病、心脏病家族史
1.7体格检查：Bp：/80mmHg，体型中等。双肺呼吸音清晰无啰音。心率70次/分，律齐未闻及杂音。腹部平软，剑突下压痛。余查体无特殊阳性体征。
2、检查
2.1治疗前实验室检查
2.2治疗前心电图检查
2.3心脏超声检查
2.4其它检查
3、诊断
3.1冠心病：稳定性心绞痛、心功能I级
3.2慢性胃炎
4、初始治疗方案
4.1硫酸氯吡格雷片75mgQd
4.2阿托伐他汀钙胶囊10mgQn
4.3雷贝拉唑肠溶片20mgQd
5、调整治疗方案
5.1明确诊断后按常规抗血小板聚集、调脂稳定斑块治疗，随诊4周症状稍有好转但不明显，复查心电图仍提示心肌缺血。
5.2调整后治疗方案
5.2.1复方丹参滴丸10粒Tid
5.2.2硫酸氯吡格雷片75mgQd
5.2.3阿托伐他汀钙胶囊10mgQn
5.2.4雷贝拉唑钠肠溶片20mgQd
6、结果
6.1加用复方丹参滴丸治疗4周后实验室检
6.2加用复方丹参滴丸治疗4周后复查心电图正常
6.3加用复方丹参滴丸治疗4周后心脏超声
7、安全性
复方丹参滴丸主要化学成分为丹参、三七、冰片，能针对冠心病心绞痛气滞血瘀，不通则痛的基本病机，具有活血化瘀、理气止痛的功效，能够扩张冠脉，增加冠脉血流量，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，抗血小板表面活性及聚集的作用。能够明显缓解冠心病心绞痛的症状，改善缺血心电图。本患者治疗过程中，肝功能、肾功能、血脂、血糖、凝血功能无异常改变，使用过程中未发现低血压、过敏及头痛、胃肠道刺激症状等副作用。考虑治疗疗效肯定，副作用小，值得临床推荐使用。
8、病例特点
8.1中年男性患者，因上腹不适、胸闷2月就诊，症状活动后明显，口服奥美拉唑后症状不能缓解。既往有慢性胃炎病史。长期吸烟史。体格检查未发现明显阳性体征。门诊检查心电图异常提示心肌缺血，血脂谱异常。考虑诊断“冠心病稳定型心绞痛心功能I级”。
8.2明确诊断后给予抗血小板、调脂稳定斑块治疗，4周后复诊症状稍有好转但不明显。
8.3第5周复诊给予加用复方丹参滴丸治疗，随诊过程中发现加用复方丹参滴丸治疗后胸闷症状明显减轻。随后连续治疗4周，胸闷缓解。
9、体会
在本病例中，前4周单纯给予抗血小板、调脂稳定斑块、护胃治疗后胸闷症状稍有好转但不明显，心电图仍提示心肌缺血。第5周复诊予加用复方丹参滴丸，随诊过程中发现加用复方丹参滴丸后患者胸闷症状明显减轻，连续治疗4周后胸闷症状缓解，复查心电图正常。
结合本病例考虑在冠心病稳定型心绞痛治疗中单纯给予抗血小板、调脂稳定治疗效果欠佳，而复方丹参滴丸在冠心病心绞痛的治疗中对改善临床症状及缺血心电图有显著的疗效，值得我们临床推荐使用。
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