就诊日期：年9月X日。
主诉：发作性胸痛1个月，加重1.5小时。
现病史：患者于1个月前，因反复发作胸痛，在外院诊断为冠心病，不稳定性心绞痛，对LAD成功行PTCA及STENT术，术后规律服用强化冠心病二级预防药物（阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、倍他乐克、阿托伐他汀钙片）。胸痛未再发作。出院3天后，于年9月X日21时用力后胸痛再次发作，呈持续性，心电图提示前壁心肌梗死，冠脉造影提示LAD近端支架内血栓形成，再次植入支架后胸痛缓解。
危险因素：高龄、高脂血症、吸烟。
既往史：脑梗死1月，PCI术后。
个人史：吸烟10年，3支／日。
体格检查：体温36.4℃，脉搏65次／分，呼吸18次／分，血压/69mmHg。身高cm，体重60Kg。
实验室检查：77.35ng/ml；95.2U/L；Scr53μmol/L，K+4.2mmol/L；WBC7.06×/L，N71.3%，HGB4.24g/L。
入院心电图：第一次支架内血栓：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.1-0.4mV，T波高尖。
初步诊断诊断依据：既往PCI史，持续胸痛，心电图：ST短抬高，心肌坏死标记物升高。
病症：1、冠心病、急性前壁心肌梗死、PCI术后；2、高脂血症；3、脑梗死。
危险评估：既往有PCI史，ST-T段改变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）氯吡格雷75mgqd，第二次支架内血栓后更换为倍林达mg负荷剂量；3）可定20mgpoqd；4）蒙诺10mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：服用氯吡格雷期间两次支架内血栓形成，氯吡格雷抵抗。
第一次冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果（一）：LAD近段60%局限性狭窄，近中段支架影，支架内血栓形成，远端血流TIMI0级。LCX未见明显异常。
造影结果（二）：右冠状动脉小，未见明显狭窄。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左主干正常，LAD近段60%局限性狭窄，近中段支架影，支架内血栓形成，前向血流TIMI0级，LCX未见明显狭窄，RCA小，未见明显狭窄，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对LAD再次介入治疗。
第一次手术过程手术时间：入院当天22点20分。
术中用药：术中追加肝素0单位，替罗非班10ml/h持续静脉泵入。
手术过程（一）：BMW导丝至前降支远端，2.0×15mmMaverick2球囊预扩张。
手术过程（二）：血栓抽吸导管反复抽吸。
手术过程（三）：抽吸血栓后，于LAD近中段再次植入3.0×36mm，3.5×36mm两枚支架。
手术过程（四）：用3.5×15mm后扩张球囊对支架后扩张整形，造影示支架贴壁良好，无血栓及夹层形成，前向血流TIMI3级。
第一次PCI术后急诊PCI术后心电图：窦性心律，V1-V4导联T波倒置。
病情变化：急诊PCI术后1周胸痛再次反复发作，心电图提示可能支架内血栓形成。于入院第13天复查冠脉造影提示LAD近短支架内血栓再次形成，预扩张及后扩张球囊扩张后未再植入支架，将氯吡格雷更换为倍林达。
第二次支架内血栓心电图：窦性心律，V1-V4导联ST段抬高0.3-0.6mV，T波高尖。
第二次PCI术前心电图：窦性心律，V1-V4导联ST抬高0.1-0.3mV，T波倒置。
第二次冠脉造影造影时间：入院第13天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果：LAD近段60%局限性狭窄，近中段支架影，支架内血栓再形成，远端血流TIMI0级。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：左主干正常，LAD近段60%局限性狭窄，近中段支架影，支架内血栓再形成前向血流TIMI0级，造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定对LAD再次PTCA治疗。
第二次手术过程手术时间：入院第13天18点09分。
术中用药：术中追加肝素0单位，替罗非班10ml/h持续静脉泵入。
手术过程（一）：导丝至前降支远端，3.0×12mm，3.5×12mmQuantumMaverick后扩张球囊对支架充分后扩张，未植入支架。
手术过程（二）：PTCA后，造影示前向血流TIMI3级。
第二次PCI术后及随访术后心电图：窦性心律，V1-V5导联T波深倒。
术后用药：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；蒙诺10mgqd；可定20mgqd。
出院前心电图：窦性心律，V1-V5导联T波倒置进一步加深。
随访结果：1、6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd49mm。2、随访至今患者无胸痛，无活动时气短，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：该患者支架内两次血栓形成，发生心肌梗死，考虑氯吡格雷抵抗导致血小板抑制率低。需尽快行血运重建术，及时开通梗死相关血管，改善预后，同时改用替格瑞洛快速、强效、一致的抑制血小板聚集。
该病例的抗血小板用药体会：1）患者外院行PCI术，出院3天后突发前壁心肌梗死，考虑可能和手术本身有关如支架贴壁不良等有关，再次植入支架后，未更换抗血小板药物。2）本院首次植入支架后，后扩张球囊充分后扩张后1周再次血栓形成，考虑可能和抗血小板药物有关。3）再次对支架内血栓单纯行球囊扩张，血流恢复后，将氯吡格雷更换为倍林达后随访良好。
证据引用：替格瑞洛由于不经肠胃激活，不受CYP酶影响所以其起效时间和一致性得到公认，另外其可以提高患者体内本身的腺苷水平具有额外的血小板抑制和心肌保护以及促进冠脉的血流速度，因此更强效安全。
个人用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛应用于所有无禁忌证、缺血中－高风险患者，不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者。2）对于ACS患者而言无论是早期侵入治疗还是缺血指导策略治疗，均首选替格瑞洛。3）替格瑞洛用药注意事项：如①出现一般出血，无需处理；②因类腺苷效应引起呼吸困难一般都是过性可耐受的，可以服用茶碱类药物缓解，必要时可以调整剂量或改为其他药物。4）替格瑞洛双联抗血小板治疗的Ⅰ以极大的降低心血管死亡率21%，心肌梗死16%。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）对于行急诊PCI患者需起效时间更短，更强效一致的抗血小板药物替格瑞洛。2）用药前一定要排除是否有病例性出血，过敏等相关禁用事项。3）在无条件进行基因检测或不确定是否存在氯吡格雷抵抗的时候首选替格瑞洛。4）用药中应首先考虑到患者心血管获益情况，其次考虑价格等因素。
医师介绍史宏伟，大同煤矿集医院心内科主任医师。年7月毕业于华北煤炭医学院临床医学系，-、年分别两次在首都医科医院心脏中心研修心血管病介入诊疗。从事心血管内科20年，积累了极为丰富的临床经验，对心血管内科疾病的诊治，尤其擅长诊治冠心病，冠心病介入治疗，急性心肌梗死急诊PCI，缓慢性心律失常起搏器治疗，心内电生理检查及射频消融术，高血压及危重患者的抢救。在临床工作中，积累了丰富的临床经验，撰写了7篇科研论文，在国家级刊物上发表，多项新技术新项目获同煤科技进步奖，参加卫生部中国急性心肌梗死规范化救治项目，获同煤科技进步一等奖。参加冠状动脉造影＋冠状动脉介入治疗，射频消融术，永久起搏器治疗缓慢性心律失常，心力衰竭再同步化治疗（CRTD）。
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