作者：WilliamEBoden（医学博士，奥尔巴尼医学院医学教授，奥尔巴尼斯特拉顿VA医学中心医学主任，奥尔巴尼医学中心医学部副主席）
稳定性缺血性心脏病（SIHD）是全世界发病和死亡的主要原因。在美国大约有万人患有冠状动脉疾病（CAD）；其中52%为SIHD，成为临床实践中最常见的CAD类型。因此，SIHD患者的管理对心脏病专家、内科医生和初级保健医生（PCP）都很重要。对于急性冠脉综合征（ACS）患者，来自多个随机试验和观察性研究的证据支持常规早期有创诊断方法和心肌血运重建作为最佳治疗干预的临床获益。与ACS不同，同样一致的科学证据和临床决策不能作为SIHD患者管理的基础。
因此，心血管医生在SIHD患者管理中考虑多元化方案是很重要的。目前ACC/AHA和ESC临床实践指南提倡最初的管理策略，强调生活方式和心脏危险因素干预的重要性，并与强化、多元的二级预防及抗缺血药物治疗相结合。总体来说，这种方法通常被称为“最佳药物治疗”（OMT）。
在过去的20年中，我们对在OMT基础上进行早期血运重建治疗SIHD是否具有潜在额外获益进行了探讨。具有里程碑意义的试验包括COURAGE、BARI2D和FAME2，几乎没有显示出早期血管重建的额外“硬”临床终点获益（尤其是死亡或心肌梗死）；而FAME2试验显示，ACS患者住院治疗方面可能有获益。总的来说，这些试验要告诉我们，在SIHD治疗中早期介入并不是迫切需要，绝大多数患者可以通过保守的初始治疗获得安全有效的管理，包括合理的无创诊断检查和OMT以评价患者对治疗的反应。
然而，SIHD中重度缺血患者进行无创检查的重要性评估仍然具有不确定性。传统上认为，这些患者未来发生心血管事件的风险较高。然而，迄今为止随机试验和观察性研究的科学证据还没有证实介入方法（包括心肌血运重建）治疗高危患者的优势。因此，基于这些局限性和不确定数据，SIHD管理本质上仍然很复杂。
我对SIHD患者管理的方法包括：仔细询问病史、查体、心电图检查（ECG）；如果可能的话，进行无创检查以判断是否存在心肌缺血。有两个关键点需要强调：
1、仔细询问临床病史不可或缺。通过病史可以知道患者是否存在劳力性心绞痛，其特征是因体力劳动或压力诱发胸部不适；
2、随后决定进行初步无创诊断检查，以更好地量化缺血的程度和级别，这是合理的临床决策。进行负荷测试（运动平板试验、心肌灌注显像和超声心动图或者CMR）来检查缺血，这使得在看到患者接受充分OMT治疗（一般为8-12周）后心绞痛症状没有改善或者患者在无创检查中表现出诱导缺血明显客观的证据时，医生不必“坚持到底”，特别是较低外部负荷下发生这种情况，或者在患者症状发展速度和严重程度增加时。
重要的是，最初的无创检查结果可用来评估患者是否处于功能能力的低风险或者高风险水平。这样的缺血风险（或负担）生理评估可以帮助医生做出是否要对患者进行OMT治疗的决定（例如，新发或新近发生的CCSI-II级劳力性心绞痛的SIHD患者在高强度工作负荷下出线1.0-1.5mm的ST段压低[＞9min标准BruceETT方案]），与诱导缺血相关的劳力性心绞痛症状低工作强度患者相比（例如，在标准BruceETT的第一或者第二阶段1.5-2mmST段压低）。对于前一种情况，SIHD患者清晰的表现出“轻度”诱导缺血，所以可以开始OMT治疗，而后一种情况中SIHD患者在运动的早期阶段表现出诱导缺血，这表明心肌缺血的范围更大、情况更严重。这种情况，大多数临床医生可能会继续通过计算冠状断层扫描成像（CCTA）或者有创冠状动脉造影对患者冠状动脉结构进行评估。因此，最初的无创诊断性检查为SIHD患者风险分层和评估OMT初始反应提供了机会。
目前来自ACC/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS等学会的指南推荐对这类患者进行血运重建治疗，但是仍然没有明确证实治疗获益的前瞻性试验。正在进行的ISCHEMIA试验将负荷试验显示中度以上心肌缺血、非左主干病变的患者随机分组，接受单纯OMT或常规心导管检查和必要的血运重建＋OMT。该研究结果将对疑似SIHD患者适宜诊断方法的选择提供重要证据。
ISCHEMIA试验的主要目的是确定何种策略可以最好的改善心血管死亡或非致死性心肌梗死的长期主要复合终点，同时评估预期心绞痛相关的生活质量，作为第二终点。然而，SIHD患者评估中还存在很多不确定因素，尤其是在中重度缺血患者这一重要亚组治疗选择的问题。传统上认为，这些患者心血管事件发生风险较高，且更多采用早期血运重建治疗。
目前，在强化二级预防和积极多种药物治疗的时代，OMT有哪些方面呢？
在过去的30年中，很多大规模随机临床试验已经在CAD二级预防方面取得了令人激动的进展。戒烟、饮食干预和锻炼是可以减少CAD患者发生不良事件风险的重要生活方式干预。阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻断剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（包括ACEI、ARB、安体舒通）等，特别是他汀类药物，已被证据证实为可作为二级预防干预措施。血压、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和血糖控制的研究成为形成这些危险因素具体干预目标的基础。尽管大多数二级预防试验已经评估了单个危险因素干预的影响，但是ACC和AHA还是建议通过综合生活方式干预和强化多种药物干预以预防不良事件的发生。当前的OMT包括阿司匹林、他汀类药物和β受体阻断剂作为治疗基础，当然是在没有药物禁忌的情况下；而ACEI和ARB适用于左心室收缩功能下降的患者和CAD合并糖尿病患者的治疗。这些干预被广泛的认为具有“疾病修饰”作用（即这些药物在安慰剂随机对照试验中显示可以减少死亡和心肌梗死），然而其他药物（如钙离子拮抗剂、长效硝酸盐、雷诺嗪）没有显示出“疾病修饰”作用，主要用于控制症状或减少心肌缺血。
SIHD患者OMT治疗的适宜疗程仍不甚明确，而且缺乏相关的严格前瞻性研究。一般来说，6-8周是评估治疗获益的最小周期；8-12周的临时药物滴定治疗或者与其他药物联合治疗可能是必要的，以确保SIHD患者可以充分从这种治疗方案获益。如果心绞痛症状或生活质量没有改善、甚至恶化，进行介入治疗是必要且合理的。
来源：医脉通
喜欢本文就分享吧
点击右上角分享按钮，分享到朋友圈
联系电话：