引言
心血管疾病目前已经成为威胁人类健康的主要杀手,而冠心病无论从发病率、致死率还是发展趋势来看,都是当今社会最为严重的疾病之一。冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）近年来在我国取得显著进展，据国家心血管疾病质量控制中心的统计资料[1]，全国PCI数量已从年的50万例增加到年的91.5万余例（医院），其例数已超越美国，位居全球首位。支架植入的精准性和必要性成了我们目前需要面对的首要问题。同时国内冠心病“重冠脉解剖轻心肌状态和功能”，忽略心肌本身状况评估的现象非常普遍。核素心肌灌注显像（Myocardialperfusionimaging，MPI）是公认的诊断冠心病和冠心病危险度分层准确的、无创伤的功能性影像技术[2]。可以直观而准确地告诉我们心肌缺血的范围、程度以及所可能累及的血管，还有心肌存活和冠心病的危险程度。我们将以一例核素心肌灌注显像指导治疗多支病变的病例供大家参考。
病例患者付**，男性，77岁，主诉“心前区不适1年，加重1周”入院。
现病史1年前患者出现快步行走或爬楼梯3层以上出现心前区不适，伴有胸闷，性质难以描述；无明显出汗、恶心、呕吐、咳嗽、咳痰、头晕、黑矇等不适，休息3-5分钟可缓解。近1周来上述症状加重，行走约米症状出现，休息5分钟缓解，为进一步求治到我院，以“冠状动脉粥样硬化性心脏病”收入我科。
既往史既往“高血压病”11年，最高/90mmHg，平素口服“培哚普利片、苯磺酸左氨氯地平片”治疗，血压控制可；“脑梗塞”11年，未遗留后遗症；“高脂血症”2年，现口服“瑞舒伐有汀钙片”；“冠脉支架术后”1年，规律口服“阿司匹林肠溶片、替格瑞洛片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片”治疗。
入院查体BP/83mmHg神清，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；HR74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
入院心电图1.窦性心律HR：60次/分
2.左房异常
辅助检查心脏超声提示左室壁稍增厚；
二、三尖瓣少量反流；
肺动脉高压（轻度）；
左室舒张功能减低、左室收缩功能正常；
EF：61%。
入院诊断1、冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定型心绞痛心功能Ⅱ级冠状动脉支架植入术；
2、高血压病2级，极高危组；
3、高脂血症；
4、陈旧性脑梗塞。
治疗方案阿司匹林肠溶片mgqdpo；
替格瑞洛片90mgbidpo；
琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqdpo；
培哚普利片4mgqdpo；
左旋氨氯地平片2.5mgqdpo；
硝酸异山梨脂片5mgtidpo；
瑞舒伐他汀钙片10mgqnpo；
依折麦布片10mgqdpo；
冠脉造影冠状动脉右优势型，右冠状动脉近段中段可见支架影，支架通畅，左室后支近段弥漫性狭窄约60%-70%，后降支近段局限性狭窄约50%；右冠向回旋支远端提供侧支循环。左主干未见狭窄，前降支近段可见支架影，支架内轻度内膜增生狭窄约50%，前降支近中段、中段、远段弥漫性钙化狭窄约95%-98%，远段血流TIMI2级；回旋支近段斑块狭窄约50%，回旋支在第二顿缘支后完全闭塞，远段血流TIMI0级。第一顿缘支近段管状狭窄约70%，第一顿缘支中段弥漫性狭窄约80%-90%，第二顿缘支开口狭窄约70%（图1）。
图1
患者老年男性，发作性心绞痛，近期症状反复发作，近期加重，冠状动脉造影显示三支病变，准确解决犯罪病变至关重要，否则事倍功半。接来下使用核素心肌灌注显像评估心肌缺血的部位、范围及程度。
核素心肌灌注显像结果显示静息状态下，左心室心尖段心肌血流灌注减低，有心肌缺血表现。其余各壁未见明显缺血表现。左心室收缩功能正常，舒张功能减低。SDV:91ml；ESV:20ml；EF：65%（图2）。
图2
PCI过程结合患者症状及核素心肌灌注显像等检查结果，术前讨论拟行前降支治疗。手术过程经多次球囊扩张，前降支远段、中段、近中段分别植入支架，共三枚。术中无并发症，患者安全返回病房。
图3术后造影结果
分析对前降支病变干预后症状缓解。
该患者虽然是三支病变，核素心肌灌注显像显示右冠无缺血表现；回旋支考虑右冠提供侧支供血，同样无缺血表现，故暂不处理，避免支架的过度使用。
核素心肌灌注显像作为无创功能性影像学技术，对三支病变患者在术前进行评估、精确诊断犯罪血管有重要作用，同时可以评价左心室功能，对临床治疗决策具有较高参考价值，有助于减少不必要的造影。
参考文献[1]高润霖.我国冠心病介入治疗的进展与展望.中华心血管病杂志..47(9):-
[2]中华医学会核医学分会,中华医学会心血管病学分会.核素心肌显像临床应用指南()[J].中华心血管病杂志,,47(7):-.
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