年8月26日在德国慕尼黑举行的年度欧洲心脏病学会年会（ESC）上，来自法国利摩日的IleanaDesormais教授，以“PAD治疗指南发布后的新证据”为题，为我们分享了他个人对周围血管疾病的降脂治疗的观点及想法。为此《门诊》杂志特邀海军医院血管外科的邹思力博士编译，曲乐丰教授指导将此精彩演讲呈现给读者。
ESC/ESVS发布的PAD指南推荐针对周围血管疾病患者行降脂治疗
早在年，就有证据表明胆固醇是动脉壁粥样硬化的病因之一，年，胆固醇被认为是心血管疾病的危险因素之一。年ESC/ESVS周围血管疾病（PAD）治疗指南中指出：动脉粥样硬化病变威胁到主动脉、冠状动脉以及周围血管，包括胆固醇在内的血脂水平是动脉粥样硬化的高危因素。对于高危人群的常规检查应当包括快速血糖、血脂检查（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）血肌酐、肌酐清除率、尿常规检查、血常规、尿酸。根据病史、体格检查、常规检查发现的其他信息，予以更多的检查：如血糖＞5.6mmol/L(mg/dL)或糖耐量受损，则加测糖化血红蛋白；如有心血管疾病家族史则加做脂蛋白检查；如尿蛋白阳性则加做尿蛋白定量试验。指南推荐针对周围血管病患者行降脂治疗：PAD患者推荐采用健康饮食和加强锻炼（IC级）；所有PAD患者推荐行他汀类药物治疗（IA级）；PAD患者应当将LDL-C降低至＜1.8mmol/L(70mg/dL)，如基础值在1.8-3.5mmol/L（70-mg/dL）则应降低50%（IC级）。
他汀类药物能降低PAD患者的全因死亡率及提高保肢生存率
目前他汀类药物是周围血管动脉粥样硬化的一线治疗药物，对于LDL-C的质和量都起到了有利的作用。其作用还包括增强斑块稳定性、减退粥样斑块以及抗炎作用，从而降低心血管疾病风险。他汀类药物还被证明能够降低心血管事件后的再干预率，降低再狭窄率，改善围术期以及长期的发病率及死亡率，延长无痛的行走时间和距离，并能够改善生活质量。
对于有间歇性跛行的PAD患者，去年报道的一项新的20年随访的研究发现，他汀类药物能够降低其全因死亡率、重大不良心血管事件，以及肢体事件。
对于重症肢体缺血（CLI）的患者，他汀类药物能够降低死亡率和心血管事件发生率，并提高保存肢体前提下的生存率。由德国27个血管中心参与的CRITISCH研究纳入了名CLI患者，经过26个月的随访发现：他汀类药物治疗能够提高其保肢生存率，并降低全因死亡率，但对于保肢时间并无作用。这样研究的重要发现在于，发现了他汀类药物对于以下亚组患者的益处：接受血管再通手术的患者、糖尿病患者、慢性肾功能不全的患者、以及＞75岁的老年患者。
我们已知在PAD患者接受腔内介入手术后，短期内将LDL-C降至70mg/dl，能够降低全因心血管病的发病率和死亡率。新的研究发现：对于症状性PAD患者，高强度他汀类治疗（如40/80mg阿托伐他汀或20/40mg瑞舒伐他汀）与低强度他汀类药物治疗相比，能够降低心血管事件，即便LDL-C水平相似，生存率也能够得以改善。虽然指南强烈推荐在PAD患者中使用他汀类药物，但是最新研究发现，在百万名PAD患者的数据库中，仅有49～59%的患者接受了足量的他汀类药物治疗。
既往研究发现，依泽替米贝（依折麦布）能够降低心血管事件。贝特类药物能够降低高龄PAD患者的慢性心脏病的发病率，最新研究发现CETP抑制剂安塞曲匹（Anacetrapib）能够降低冠脉事件发生。
既往研究还发现PCSK9抑制剂能够降低LDL-C达73%，同时降低脂蛋白a。最新的FOURIER研究探讨了依伏库单抗（Evolocumab）在LDL-C基线为70mg/dl的心血管疾病患者的心血管发病率。另外还有研究阿利库单抗（Alirocumab）的ODYSSEY研究，有待后续报道。FOURIER研究纳入了3,名PAD患者，PAD定义为ABI0.85的间跛患者，或既往接受过周围血管手术的患者。主要终点为心血管病死亡、心肌梗死、中风，以及住院或不稳定心绞痛、冠脉再通手术。治疗组合并PAD的患者终点事件的发生率显著下降。另外，治疗组PAD患者急性肢体缺血、截肢、急诊血管再通手术的发生率下降。PCSK9抑制剂不光能够降低心血管事件的发生率，并且能够提高PAD患者的保肢率，这与其能显著降低LDL-C水平相关。另外，如前所述，PCSK9能够降低脂蛋白a。一项纳入名门诊冠心病、脑血管病、PAD患者的前瞻性注册研究发现，有症状的动脉疾病患者，如脂蛋白a＞30mg/dl，心梗、中风、截肢发生率将提高5倍；如脂蛋白a＞50mg/dl，则相关风险提高10倍。
总 结
综上，他汀类药物治疗能够降低心血管事件发生率，改善肢体症状和血管手术后的预后，延长无痛的行走距离和时间，改善生活质量，降低全因死亡率。降低LDL-C至非常低的目标值，聚焦于患者的预防性治疗。脂蛋白a和PCSK9可能是新的治疗靶点，有望出现新的治疗方案。
演讲PPT资料（本文根据会议现场授课整理编译，
视频及PPT资料均来源于ESC
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