病因病机
冠心病心绞痛根据其临床表现，可归属为“心痛”、“心痹”、“厥心痛”等。中老年冠心病患者，其脏器渐衰，气血渐亏，加之情绪不畅、或劳逸失度、或饮食不节、或不良嗜好等致心气耗伤。心主血脉，气为血帅，心气亏虚运血无力，血行不畅，心脉瘀滞，不通则痛，故心绞痛发作，痛有定处；心气不足，心脉痹阻，心失所养，故气短、心累、心悸、失眠；气虚是冠心病心绞痛发生的基本病理改变，血瘀因气虚而成，是继发病理产物；气虚为本，血瘀为标。冠心病心绞痛患者整个病程中心累、气短、疼痛始终存在，故气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，并贯穿冠心病心绞痛全过程。
治则治法
气虚血瘀是冠心病心绞痛的基本病机，当以益气化瘀为其治疗原则。补已病之气，使气旺而血行；化瘀阻之血，使瘀去而脉通；通则不痛，血行通畅，心脉自然无恙。抓住气虚血瘀这个基本病理环节，拟定芪葛基本方：黄芪30～50g，葛根20～30g，制何首乌20～30g，川芎15～20g，丹参20～30g。方中黄芪为君，以益气而行血，“血为气之母”，用制何首乌补养精血，使所生之气有所依附；丹参、川芎活血化瘀，与黄芪相伍行血活血；葛根辛甘和散，升散灵动，以解心脉阴血凝聚，达到活血化瘀目的。诸药合用，共奏益气补虚、活血化瘀之功。
辨证论治
中医整体观念为指导，根据其病机证候特点，将心绞痛分5型辨治，以期更切临床实际，针对性更强。
单纯型单纯型是指除气虚血瘀引起心痛外，不存在其他脏腑与心痛相关的病症，这是临床上最多见的一个证型。其主要表现为心悸、气短、胸闷、胸痛或其他不典型心绞痛症状。气虚偏心阳不振者，见畏寒、面白少神、肢冷，舌淡、苔白润，脉沉细弱；偏气阴虚、虚阳浮亢者，见面红、心烦、口苦口干，舌红、苔薄黄少津，脉多细数。血瘀夹气郁者，见胸紧缩感或堵塞感，嗳气略舒，苔无定象，多有瘀点，脉弦；夹痰湿者，则胸憋闷，多形肥，舌淡胖苔白滑。气虚血瘀，偏心阳不振者，用基本方加桂枝甘草汤温通心阳，阳虚重者，再加制附子15～20g；偏气阴虚、虚阳浮亢者，基本方暂去黄芪，加太子参、麦冬、苦参或黄连。夹气郁者，加延胡索、香橼、郁金；夹痰湿者加薤白、瓜蒌、法半夏。经上述服药3剂其心痛不见缓解者，为瘀滞较甚，加失笑散、延胡索、降香。若又服3剂其心痛缓解不明显，或心痛较原本更甚，或安装支架后阻塞又致心痛者，均为瘀滞太甚，当搜剔络脉，酌加水蛭、全蝎或血竭之类。如大便干结，腑气不通，可加重心脉瘀滞，故可加瓜蒌仁30g。如睡眠不佳，更损气阴，酌加合欢皮、酸枣仁。
胃心不和型胃心不和型是指心痛的同时伴有胃脘痞痛（多有慢性胃炎）的证型。多是中焦湿热或寒湿郁遏，使胃失和降所致，由于胃络通心，胃气郁滞或上逆，常诱发或加重心痛，是心痛中次多见证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见胃脘痞满、疼痛、嗳气、泛酸或呕恶等症状。偏湿热者，见舌苔黄厚滑腻，脉滑数；偏湿盛者，则舌苔白厚滑，脉多濡象。胃心不和当胃心同治，如只治心不治胃效果不佳。胃症状不重者，治心为主兼治胃，在单纯型治法方药中，偏湿热者加黄连、法半夏、槟榔、煅瓦楞子；偏湿盛者加豆蔻、法半夏、藿香、厚朴、茯苓、神曲。如胃症状特重者，治胃为主兼治心，偏湿热盛者，黄连温胆汤加丹参、延胡索、煅瓦楞子、郁金；偏湿盛者，藿香、豆蔻、法半夏、茯苓加丹参、石菖蒲、郁金、延胡索、神曲。待胃症状缓解则改以治心为主。
胆心不和型胆心不和型是指心痛的同时伴有胆气郁滞所致胁痛（多有胆囊炎、胆结石）的证型。因胆为中正之官，胆气升则脏腑之气兼升，故有“凡十一脏，取决于胆也”之说。如胆气不疏则心气必郁滞，不通而痛，也是诱发或加重心痛常见证型。其临床表现除有单纯型脉证外，可见右胁痛，有的痛引右肩，常在多吃油荤食物后加重，或恶心欲吐，或大便秘结，舌质红、苔黄滑厚腻，脉滑数。胆心不和当胆心同治。胆症状轻者，治心为主兼治胆，在单纯型治法方药中加黄芩、郁金、茵陈、延胡索即可。如胆症状重者，暂停治心药而治胆，如恶心欲吐，舌红、苔黄，湿热偏盛者，用黄连温胆汤加黄芩、郁金、茵陈、延胡索；气郁偏盛，腑气郁滞，大便秘结者，大柴胡汤加金钱草、延胡索。胆的症状缓解则转入上述轻证治法。
肝心同病型肝心同病型是指心痛的同时伴有肝阳上亢（多有高血压病）的证型。因肝主疏泄、藏血，如肝阳上亢，疏泄太过，气血壅滞，也会影响心脉的调畅。其临床表现，除有单纯型脉证外，可见眩晕、项强、心烦、易怒、口苦口干以及面红、眼红、唇红、舌红（郭老师命名为肝阳上亢“四红症”）、舌苔黄干，脉弦滑数。肝心同病当肝心同治。若有高血压病一直在服用西药降压者，因西药针对性强，其降压力量比中药大，当按时予服，不可停药。中药则以治心为主兼平肝清肝潜阳治法，基本方暂去黄芪之甘温益气（肝阳上亢症状缓解则立即投入），酌加石决明、黄芩、栀子、菊花、地龙、赤芍、牡丹皮、泽泻、川牛膝之类；失眠者酌加合欢皮、酸枣仁；便秘者，酌加瓜蒌仁、决明子。
肺心同病型肺心同病型是指心痛的同时伴有痰饮咳喘（多有慢性阻塞性肺疾病）的证型。多是肺中陈痰宿饮阻滞气道，使肺失肃降而引起。由于“肺朝百脉”而“肺之下为心，心有系络，上络于肺，肺受清气，下乃灌注”，如痰饮壅遏，肺气郁滞，则心脉受阻，不通则痛。其临床表现，除有单纯型脉证外，伴有咳嗽、气喘、吐痰、胸紧、或面唇紫绀等症状，且有多年反复病史。若痰热盛者，痰黄而稠黏，舌红、苔黄滑，脉滑数；痰湿盛者，痰白而稀薄，舌淡苔白。肺心同病亦当肺心同治。肺症状不重者，治心为主兼治肺，用单纯型治法方药，偏痰湿者，加二陈汤、矮地茶；偏痰热者，暂去黄芪，加小陷胸汤、浙贝母、鱼腥草。若肺症状突出者当治肺为主兼治心，偏痰热盛者，用千金苇茎汤合小陷胸汤加浙贝母、鱼腥草、薤白、丹参、葛根、赤芍；偏痰湿盛者，用小青龙汤合二陈汤去麻黄（因麻黄升散耗气，心痛各型皆忌用），酌加薤白、丹参、葛根、当归。肺症状缓解即转入治心为主。以上各型心痛，均可酌情选用速效救心丸、复方丹参滴丸、麝香保心丸、苏合香丸等缓解疼痛。
典型病例
詹某某，女，77岁，年5月12日初诊。患冠心病心绞痛10余年，常服复方丹参片、阿司匹林、消心痛。心绞痛多于劳累活动后发作，舌下含化硝酸甘油或消心痛并停止活动，疼痛能立即缓解。期间有血压波动，采用络活喜5mg，每日1次，血压保持～／80～90mmHg。1个月前因心绞痛加重而住院，冠状动脉造影提示左前降支完全阻塞，建议安置支架，患者不同意，住院治疗1个月余病情稳定出院，慕名前来求治中医。现症：时时心前区发闷，稍有活动则胸部左侧刺痛，终止活动疼痛可减轻，心累气短，爬楼梯须歇息，夜寐每晚4小时，食少，二便正常。查其形体偏胖，面色无华，言语低沉，舌质淡嫩、苔薄微黄，诊其脉沉弱无结代。此乃气虚血瘀夹气郁痰浊，当益气化瘀、行气涤痰。芪葛基本方加味：三七粉6g（冲服），黄芪50g，丹参30g，川芎15g，制何首乌30g，法半夏15g，瓜蒌15g，降香15g，酸枣仁20g，郁金10g，合欢花15g，延胡索20g，全蝎10g（水洗，同煎），炒稻芽30g。每日1剂，浓煎2次。第一煎当晚睡前服ml，余下药液与第二煎药液混合，分2次于第二天早晨中午服用。每周复诊1次，上方随症加减，大便秘结则易瓜蒌为瓜蒌仁，胸闷明显加薤白，夜寐不佳加酸枣仁、合欢花，苔黄、脉数湿热较甚加苦参、黄连，疼痛减轻则去全蝎、降香，适当加入红花、赤芍，痰中带血丝加白及。服药2周后胸闷明显减轻。1个月后，患者心绞痛发作减少，心累气短好转，上二楼较以前感觉轻松。2个月后患者10～15天复诊1次，精神、睡眠明显好转，言语渐渐响亮。随访近7年，患者精神尚好，自己乘车来诊，头脑清晰，脉律整齐，每月复诊1次，仍用基本方加味，3天2剂，以巩固治疗。
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