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胸痛临床上较为常见，不同病因的胸痛其临床表现存在多样化和复杂性，处理也因病而异，如若处理不当或延误治疗会导致严重后果。因此，临床医生需要辨别胸痛的性质，做出迅速、准确的病因诊断及评估风险，以确保高危胸痛患者得到及时有效的治疗。
一、胸痛的部位及症状胸痛的部位一般指从颈部到胸廓下端的范围内，主要症状为疼痛，也可以表现为麻木、胸闷、胸部压榨感伴气促和恐惧感，以及一些难以形容的症状。胸痛有时可放射至脸颊和咽喉部、肩背部、手臂或上腹部。
二、胸痛的分类根据胸痛的风险程度可分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类，见表1。
三、致命性胸痛急性冠脉综合征（ACS）在急诊就诊的胸痛患者中占据致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞和主动脉夹层，虽然发生率相对较低，但考虑到其高风险及临床上易漏诊误诊，需要特别注意。
1.ACS
ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。典型心绞痛位于胸骨后中下1/3区域，不同患者表现不同，可为压迫憋闷感、压榨疼痛感甚至濒死感，也可放射至下颌、咽喉部、上腹部（有时被误诊为胃痛）、左肩或左前臂。疼痛持续时间一般为2-10min，休息或舌下含服硝酸甘油3-5min可以缓解。结合胸痛症状、心电图和心肌损伤标志物这3项检查有助于ACS的诊断。
2.主动脉夹层
主动脉夹层是由于主动脉中层形成夹层血肿，其沿着主动脉壁向两端剥离延展所致。大约有一半的主动脉夹层为高血压所致。患者常出现突发性剧烈胸痛，可呈刀割样或持续性撕裂样疼痛，严重者常伴有烦躁不安、面色苍白、四肢厥冷、大汗淋漓等休克表现。胸痛部位及体征与主动脉夹层部位和累及器官有关。
对于主动脉夹层的诊断，主动脉CT血管成像多数可确诊。对于具有主动脉夹层相关危险因素而诊断不明确患者，建议采用主动脉夹层筛查量表进行初步筛查，见表2。
3.肺栓塞
肺栓塞是指栓子从外周静脉或右心腔进入肺循环系统造成肺动脉堵塞。栓塞的栓子可为血栓栓塞、脂肪栓塞和羊水栓塞等。肺栓塞的主要临床表现为：①胸痛，发生率占70%，包括周边小栓子所致胸膜性疼痛和低氧血症及应激诱发的心绞痛。②呼吸困难，见于80%的肺栓塞患者，活动后更加明显，这需要与劳力型心绞痛鉴别。③惊恐、烦躁不安，这可能与低氧血症、胸痛有关。④咳嗽，多为干咳或有少量白痰。⑤咯血，一般量少。⑥血压下降，大面积肺栓塞可致休克。⑦晕厥，主要见于大块肺栓塞，也可以是慢性栓塞性肺动脉高压首发或唯一症状。
肺栓塞患者体检时可闻及肺部啰音，少数可有胸膜摩擦音。血气分析多有低氧血症、低碳酸血症和肺泡-动脉血氧分压差升高。血浆D-二聚体≥μg/L，高度提示有栓塞的可能。CT对诊断肺栓塞有重要辅助价值，选择性肺动脉造影常被认为是诊断肺栓塞的金标准，但有一定的风险。
目前临床常用Geneva评分表（表3）对肺栓塞进行筛查和评估。
表3急性肺栓塞Geneva评分表
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参考资料1.胸痛的诊断与鉴别诊断.中华全科医学,,13:-.
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