冠脉造影提示三支血管病变
肾功能不全，伴难治性高血压
右冠介入术后肌酐水平升高
原因？如何处理？
CKD患者如何选择抗血小板药物？
病例提供者：医院
患者，男，76岁。主诉：发作性胸痛、胸闷3年余，加重1个月。
现病史
患者于年4月无明显诱因下出现胸痛、胸闷，疼痛向后背部及左臂内侧放射，伴大汗、头晕和乏力，持续时间约10分钟，口服硝酸甘油后可缓解，医院就诊，植入支架1枚（具体情况不详），症状消失。此次入院前1月，上述症状多次发作，性质及缓解方式同前。
既往史
高血压病史30余年，血压最高/mmHg；脑梗死病史3年余；有前列腺增生史、双下肢静脉曲张史、肺结核史和骨髓炎史。
体格检查
脉搏：66次/分，呼吸：18次/分，血压：/83mmHg。口唇无紫绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，无压痛。双下肢无水肿，双下肢静脉曲张。
辅助检查
心肌酶谱：正常。
心电图：
诊断
1、冠心病，不稳定型心绞痛，PCI术后，心功能Ⅱ级；2、高血压病3级，极高危；3、陈旧性脑梗塞；4、肾功能不全。
风险评估
Grace评分：.8。
Crusade评分：49，高危。
术前用药
1、拜阿司匹林mg，qd；2、氯吡格雷75mg，qd；3、单硝酸异山梨酯缓释片40mg，qd；4、曲美他嗪20mg，tid；5、阿托伐他汀20mg，qn；6、美托洛尔25mg，bid；7、非洛地平缓释片5mg，qd；8、特拉唑嗪2mg，qn。
治疗经过
（3月12日）右冠支架植入术，穿刺右侧股动脉选用JR4.0指引导管，用runthrough、fielderXT、galasecondconquestpro导丝，通过闭塞段后，沿导丝送入sprinter1.5×15mm、sprinter2.0×20mm球囊预扩张，RCA远段病变处植入Xience2.5×28mm支架，送入sprinterNC2.5×12mm后扩张。
术前予以水化，术中使用比伐卢定。
处理右冠后出现了肌酐水平升高，造影剂肾病。考虑患者存在肾动能不全，血压控制不佳，合并有动脉严重粥样硬化，给予行肾动脉超声检查。
超声显示：左肾动脉重度狭窄。肾脏ECT显示：双肾灌注显著降低，双肾功能重度减退。肾动脉造影显示左肾动脉起始段管状狭窄95%，右肾动脉起始段管状狭窄90%。
（3月20日）行肾动脉支架术。穿刺右侧股动脉，选用7F动脉鞘，选用7F肾动脉指引导管，BMW导丝，用sprinter2.5×15mm球囊预扩张，于左右肾动脉分别植入处Genesis6.0×18mm支架、Invatec7.0×15mm支架。
（3月24日）行回旋支及前降支介入治疗。选用EBU3.5指引导管，穿刺右侧桡动脉，导丝通过回旋支闭塞段，但球囊无法通过。直接行前降支支架植入，Firebird23.0×33mm、Firebird23.5×18mm支架于前降支狭窄及左主干。
冠脉及肾动脉介入治疗
。术后用药情况及随访
1、氯吡格雷75mg，bid；2、单硝酸异山梨酯缓释片40mg，qd；3、曲美他嗪20mg，tid；4、阿托伐他汀20mg，qn；5、美托洛尔25mg，bid；6、非洛地平缓释片5mg，qd；7、厄贝沙坦mg，qd。
患者术后心绞痛症状消失，血压得到控制，肌酐水平无明显升高。
点评专家
刘兆平副主任医师
医院
医院心血管内科，副主任医师。年和年分别于澳大利亚墨尔本Epworth医院和德国图林根州BadBerka心脏中心进修冠心病介入治疗。担任《中国医学前沿杂志》编委，《美国心脏病学学院心血管介入杂志（中文版）》特约编委。
点评内容
患者老年男性，冠心病诊断明确，曾接受介入治疗，近期症状再发，不稳定性心绞痛诊断明确。冠脉造影显示三支血管病变，先后对右冠脉及左前降支进行介入治疗，策略正确，结果满意。
患者冠脉呈极度右优势型分布，回旋支相对供血范围小，在导丝通过闭塞病变但是球囊不能通过的情况下，没有“恋战”，选择放弃，是明智的。
患者存在全身多发动脉粥样硬化，肾功能受损，高血压控制困难，进行肾动脉超声检查，并在冠脉造影的同时进行肾动脉造影，选择合理。
肾动脉造影显示双侧肾动脉狭窄，结合患者临床情况对双侧肾动脉进行介入治疗是非常必要的。除上述情况外，需要怀疑肾动脉狭窄的情况还包括：1、合并低钾血症的高血压；2、应用ACEI或者ARB类药物后出现肾功能恶化；3、难以解释的肾脏萎缩或者肾功能衰竭；4、恶性高血压。
肾动脉狭窄（图片来自网络）
目前肾动脉狭窄介入治疗的指征不是很明确，通常认为在有解剖性或功能性严重肾动脉狭窄的情况下，例如突发的左心室功能保留的心衰或肺水肿、肾缺血导致的少尿/无尿等，均应进行干预。
对于肾动脉狭窄超过60%，合并难以控制的高血压和/或肾功能不全也可以考虑进行介入治疗。
从技术角度，肾动脉介入治疗也可以经桡动脉途径完成，但是由于指引导管直径限制，操作会比较困难，因此目前大多还是经股动脉完成。在处理肾动脉病变时，开口病变多见，手术技巧类似于冠脉开口病变。
预扩张是必要的，除了预处理病变易化支架输送的目的之外，更重要的是减少释放支架时由于“挤西瓜子”现象支架向远端移位，导致最终不能完全覆盖开口的情况。支架释放时关键是定位准确，避免移位。
最后，对于全身多发动脉粥样硬化疾病的患者，各项危险因素控制及二级预防措施非常重要，是改善患者预后的关键。
用药小贴士
近年来，国内外指南均推荐新型P2Y12抑制剂替格瑞洛作为ACS的一线抗血小板药物。
但是，PLATO-CKD亚组数据显示，肌酐清除率＜60ml/min的患者，1年后血肌酐水平较基线增加，替格瑞洛组（11±22）%高于氯吡格雷组（9±22）%，P＜0.。
相关文献报道，替格瑞洛可以通过抑制腺苷转运体ENT-1，提高血浆中腺苷的浓度，增加腺苷介导的生物学效应。
腺苷浓度升高，能降低入球小动脉压力，从而降低肾小球滤过压，改变肾血流动力学，从而导致肌酐升高。
参考文献
张士庆，朱永宏.替格瑞洛引起肌酐升高机制的研究进展.中国循环杂志，年7月第31卷第7期.
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