作者:惠永明(医院)
冠状动脉慢血流(coronaryslowflow，CSF)现象是指在有胸痛症状的患者进行冠状动脉造影（CAG）时心外膜冠状动脉无狭窄而远端血流灌注延迟的现象。慢血流现象分为原发和继发两种，继发性的慢血流包括有：冠脉扩张、急性冠脉综合征时的血栓栓塞、腔内压力突然增高，冠脉痉挛、气体栓塞、结缔组织病等。年Tambe首次报道了慢血流现象，目前慢血流的发病机制和治疗仍不清楚。随着CAG的普及，CSF越来越受到心血管界的重视，已经成为国内、外学者研究的热门课题，本文就近年来对CSF的研究作一简述。
一、发病率和评价方法
在全部的进行冠脉造影检查的患者CSF占1％左右，临床上常常表现为急性冠脉综合征。在TIMI-IIIA研究中，大概有4％表现为不稳定性心绞痛，但心外膜血管正常或无严重病变的患者提示有CSF。Mangieri等报道对怀疑有冠心病的患者中大概有7％的CSF发生率，但是这只是目测而没有客观标准的结果。目前CAG仍然是诊断这一现象的唯一有效手段，通常TIMI分级是评价冠脉血流的方法，它反映了造影剂通过冠脉时的流速和排空。这是一种评价冠脉血流的定性方法，在不同的观察者之间变异很大，因此校正的TIMI帧数计数方法（CTFC）是定量且可重复性评价冠脉血流的指标。一般公认的正常冠状动脉的血流速度(30帧/秒的记录速度下)在前降支为（36.2±2.6）帧（校正后为21.1±2.1帧），左旋支为（22.2±4.1）帧，右冠状动脉（20.4±3）帧，平均为21±3.1帧。采用CTFC时，大于已公布冠状动脉正常血流速度的2个标准差即可诊断CSF；在正常血流速度的2个标准差之内则认为冠状动脉血流速度正常。
二、临床特点
CSF现象多见于吸烟的年轻男性，与X综合征不同，后者主要发生在绝经后的老年女性。CSF患者多表现为静息疼痛，常常需要紧急入院，静息心电图异常同时伴有运动试验阳性结果。对慢血流患者进行长期的临床随访提示常常有再发的症状和生活质量的下降，超过80％的病人有再发胸痛，三分之一的病人因急性恶化而再入院，也有些病人可以表现为急性心肌梗死或严重心律失常。Atak等报道了CSF患者的校正的QT离散度的异常，个案报道有心绞痛症状和再发晕厥的慢血流患者，holter记录有多阵非持续性室性心动过速和体表心电图有增大的QTc离散度。
三、病理生理和发病机制探讨
1梗阻性的冠脉小血管病变
基于这个假说，冠脉慢血流现象在一些病人可能是早期的动脉粥样硬化的形式。弥漫的动脉粥样硬化可以表现为造影正常的血管，这是可以理解的。血管内超声（IVUS）已经证实了很多造影正常的血管有弥漫的动脉粥样硬化。在一个研究中，对慢血流的病人进行IVUS检查，大多数病人被发现心外膜血管纵向分布的大块钙化。而且，大血管和微血管疾病可以同时存在。一项最近的研究通过IVUS和测量FFR（部分血流储备）研究了心外膜血管的影响。FFR是心外膜血管对血流的阻力的指标，它是冠脉远端和近端压力的比值。有研究证实慢血流患者的冠脉远端压力下降而导致FFR值很低，FFR值和CTFC结果有强烈的负相关，同时在IVUS上看到心外膜有广泛的内膜增厚和钙化，是否可以推断降低的FFR是由于弥漫的动脉硬化导致的阻力增加，但目前说明这种可能的数据还不充分，但在一些慢血流病人中可能是动脉粥样硬化的早期表现形式。
2内皮功能障碍
TanriverdiH等发现CSF者丙二醛、超氧化物歧化酶水平增高，还原型谷胱甘肽水平减低，证实了高同型半胱氨酸（Hcy）所致的高氧化应激反应损伤血管内皮功能，可能在CSF发病中起一定作用。HarunEvrengul等发现CSF者幽门螺旋杆菌感染率明显高于正常血流者，他们认为在CSF者由于幽门螺旋杆菌的感染致叶酸吸收障碍而导致了Hcy水平增高。
3代谢紊乱
EvrengulH等发现CSF者的游离三碘甲状腺原氨酸（freetriodothyronine，FT3）水平降低，而Hcy水平明显增加，他指出CSF者的甲状腺激素的代谢紊乱，可能导致了血浆Hcy水平的增高，与CSF的发生有关。
AliYildiz研究了血清尿酸水平和慢血流的关系。与对照组相比，CSF患者的血清尿酸水平、血红素水平、心率、吸烟率和性别有明显的统计学差异，认为血清尿酸水平、心率和吸烟是独立的慢血流的预测因子，而且只有尿酸水平是平均TFC计数的预测因子。
4冠状动脉的炎性疾病
越来越多的证据显示炎症在动脉粥样硬化的发生发展过程中起重要作用，说明动脉粥样硬化是炎症性疾病。尽管在不同的临床条件下，炎症的促发和发展因素是不同的，从对动物和人类研究中获得的数据显示炎症参与了整个动脉粥样硬化的过程。李建军等认为CSF现象是一种新型的冠状动脉炎性疾病，可能是冠心病的一种新的发病机制，属于冠心病心绞痛的范畴，同时认为他汀类药物具有多效性，不仅能降低胆固醇，还有抗血栓形成和抗炎等作用，直接改善血管内皮功能而改善血管机能、减少心血管事件，因而提出他汀类药物对CSF病人有益。
5血小板功能的失调
GokceM发现CSF者的血小板活性明显高于正常对照组，有助于对CSF现象的发病机理进行解释。因此认为CSF时应采取抗血小板治疗，并应积极处理高危因素。
6缩血管和扩血管因子的不平衡
内皮素-1和一氧化氮（NO）是调节血管对应激（如快速心房起搏或运动）性扩张的重要的分子。最近发表的研究越来越重视与正常冠脉血流的对照组相比慢血流患者的ET-1和NO释放的不平衡。在基础水平和快速起搏时两组之间动脉和冠状窦的血浆NO水平没有差异。与其相反，慢血流患者的ET-1的基础水平较高。在快速心房起搏时，慢血流患者的冠状窦血浆ET-1水平明显增高，这和CTFC的相关性良好。而且，慢血流患者的冠状窦血浆ET-1水平较股动脉的水平明显升高。采用IVUS确定的血管内膜增厚和血浆ET-1水平的相关性也已被报道。冠脉慢血流现象是由于ET-1的不平衡，导致血管张力反常性增高，即使在斑块形成的早期阶段，这种可能是存在的。
7神经体液改变
MustafaYazici测定了CSF患者静息状态下的血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平，并与正常血流组相比较，发现慢血流患者的血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显高于对照组。并且发现去甲肾上腺素和肾上腺素水平受慢血流的TFC帧数计数影响。1、2或3支血管慢血流的患者之间去甲肾上腺素和肾上腺素的水平是不同的。TFC帧数计数大于第75位百分位数的患者的去甲肾上腺素和肾上腺素水平明显高于帧数计数在第25-50位百分位数的患者。相关分析确定了肾上腺素和去甲肾上腺素水平和LAD和LCX的TFC帧数计数的相关性。TFC帧数计数在第75位百分位数以上的患者运动试验阳性，导致缺血，有更高的去甲肾上腺素和肾上腺素水平。Mustafa认为在有CSF的患者血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高及其与TFC帧数计数的关系提示肾上腺活性可能是慢血流的表现。HalilTanriverdi探讨了慢血流患者的早期动脉粥样硬化表现和血管紧张素转换酶I/D基因多态性的关系。通过测定CSF和无CSF患者的颈动脉内膜-中膜增厚（IMT）评价RAS系统对颈动脉IMT的影响，作者认为颈动脉IMT增加是CSF患者的亚临床动脉粥样硬化表现。
8微循环功能障碍
MassimoFineschi对慢血流患者和对照组采用冠脉内热稀释法（RADI系统）对冠脉血流储备（CFR）和微血管阻力（IMR）进行了测量。两组间年龄、冠心病危险因子、血压、心率、冠脉直径和FFR之间无统计学差异。静息状态下微血管阻力（平均通过时间乘以远端压力）在慢血流组明显增高。并且这种差异在冠脉内给予罂粟碱导致充血消失，这说明慢血流者对血管扩张剂反应正常，首次在人体内证明静息状态下慢血流现象的微血管阻力是增高的。同时显示其血管扩张的能力是正常的，在充血状态下微循环阻力是正常的，慢血流患者的冠脉血流储备没有受损。
四、治疗
对这些病人的长期治疗中，传统的抗缺血治疗作用是有限的。硝酸酯类是无效的，因为和心外膜冠脉相比在冠脉微循环中将硝酸酯类转化为有效的代谢物的酶是很少的。相反，双嘧达莫因其主要作用于直径小于um的小血管，可能是有效的。传统的L型通道钙拮抗剂（地尔硫卓/维拉帕米）对减轻症状的作用是很有限的。长期抗血小板治疗和在急性期抗凝是必要的。他汀类药物具有多效性，不仅能降低胆固醇，还有抗血栓形成和抗炎等作用。因此，CSFP在临床上仍然是很复杂的，它表现的可能是一组异质性疾病，或为一些为内皮功能不全的早期动脉粥样硬化表现，也可能与微循环功能异常有关或为其他未知的疾病的表现。对其发病机制和治疗的方法需要进一步的深入理解研究。
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