作者：陈泉峰，医院内分泌科主任医师
导读：
据文献报道，甲亢误诊率极高达80.8%！
为此，笔者通过6个案例将临床容易误诊的“甲亢”加以归纳，希望能够对广大基层医生和甲亢患者有所帮助。
初识甲亢：甲亢是一种常见的内分泌病，临床分为很多种：亚临床甲亢、临床甲亢、T3型甲亢、T4型甲亢以及淡漠型甲亢等等。
典型的临床表现：易激动、烦躁、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进、腹泻、突眼等，具体到每个患者并不一定所有的症状都具备。
因为甲亢的症状和临床表现多种多样，很多患者尤其是老年人群存在不典型的症状而容易被误诊误，由于宣传力度不够，无论是基层医生还是甲亢患者对其了解远远不及糖尿病。
6个案例，发现“不典型甲亢”1举止反常、语无伦次，躁狂、妄想貌似“精神病”王先生是单位退休干部，72岁，虽已过古稀之年，但平常总是衣着整洁，言谈举止温文尔雅，对人和蔼可亲。
但最近街坊邻居发现王先生一反常态，不仅衣冠不整，而且说话颠三倒四，对人凶的很，跟平常简直判若两人。跟他聊天稍不如意就大吵大骂，大家都认为老王患上“精神病”了。
于是赶快通知其家人，去医院做了全面检查，结果发现甲状腺功能异常，T3，T4均增高，TSH小于0.01mol/L,诊断为“甲亢”，给与抗甲状腺药物治疗后，王老师精神症状慢慢恢复正常了。
结论：精神科、神经科的专业性较强，一般的群众和基层医生缺乏这方面的知识，因此这类疾病的诊断往往出现一些偏差。因为许多的疾病可以引起精神语言方面的改变，有时会误认为精神病。
甲亢就是其中一种。甲亢的表现因人而异，虽然常见的是突眼、心慌、失眠、无力、汗多、饮食多，消瘦等，还有少见的表现是精神异常。
所以当病人出现精神异常时，一定要排除甲亢的情况，以免误诊误治。
2胸痛、胸闷、心慌、出汗，貌似“心脏病”老李，62岁，农民，胸痛、胸闷、心悸、出汗10余天来就诊。高血压史3年，10天前无明显诱因出现胸骨后压迫性疼痛，多于夜间或凌晨发病，每次发作持续约3-5min,伴有胸闷、心悸、出汗等症状，休息后缓解。
在当地卫生院查心电图提示:心率次/分，心房纤颤，胸前导联ST段压低大于1mV，诊断为诊为“冠心病、房颤、心绞痛”，予以硝酸甘油、复方丹参、胺碘酮等药物治疗后症状无改善反而越来越重，医院住院全面检查，冠脉造影检查除外冠心病的诊断，查甲状腺功能：FT.13pmol/L，FT.67pmol/L，TSH0.mU/L。
确诊为甲亢，给与甲硫咪唑及普萘洛尔治疗后，心电图恢复正常，甲功回复正常，继续服用抗甲状腺药物维持治疗。
结论：部分老年甲亢患者，常以心悸、胸闷、心前区痛等心血管系统的异常表现为主诉。心电图检查可见房颤，即所谓甲亢性心脏病（甲亢心）而其他甲亢症状倒不典型。
临床往往误诊为冠心病并房颤，而得不到及时有效的治疗，特别是有心房颤动的老年甲亢患者，如果再给与胺碘酮治疗，很容易导致甲亢症状加重甚至发生心力衰竭。
所以临床上遇到老年患者出现房颤，一定要注意检查甲状腺功能，排出甲亢心。
3腹泻、恶心、呕吐貌似“胃肠炎”李女士,31岁。因腹泻3月,明显消瘦一个月就诊。患者3月前开始出现腹泻,每日3-4次,为黄色水样便,无粘液脓血、发热、腹痛,饮食正常,体重无变化。医院用抗菌素治疗后腹泻无好转。
半月后又按慢性结肠炎治疗口服止泻药，服药后好转，停药又腹泻,时有恶心、呕吐，伴乏力、双下肢酸软,体重1月内下降6公斤，活动后心悸,无明显怕热、多汗、手抖等。查体：消瘦,甲亢眼征(一),双侧甲状腺I度肿大、质中等,双肺(一),心率:次/分，无杂音,,肠鸣活跃,双手细颤(十)，肝、肾功正常,查甲功血清T3、T4增高，TSH减低，诊断为乔本氏病伴甲亢。
给抗甲状腺药物治疗治疗一周后,大便次数逐渐减少,两周后减少至每日3~4次,大便基本成形。一月后复查甲功指标均正常。心悸、乏力好转,体重增加4公斤,饮食恢复正常。
结论：患者以腹泻为首发及主要症状,后期方出现乏力、消瘦、活动后心悸、甲状腺肿大等,甲功示T3、T4均明显升高，抗甲状腺药物治疗有效。说明腹泻的原因是甲亢所致。
所以凡是遇到长期腹泻、呕吐等消化系统症状为首发及主要表现者,经有关检查排外消化道疾病且抗感染疗无效者,不能只考虑消化系统的疾病，还应高度瞥惕甲亢存在的可能,而作甲亢的有关检查以免误诊。
事实上以腹泻等消化系统症状为首发及主要症状的病例不少见。
4不思饮食，消明显瘦、乏力、精神不振貌似“恶性肿瘤”张女士，62岁，性格开朗，勤快利索，每天忙里忙外没有闲着的时候。可是，近一个多月以来，家人发现她像变了个人似的，整天无精打采，面无表情，少言寡语，不思饮食，还不时腹泻，体重明显下降。
家人怀疑老人消化道长了恶性肿瘤，医院检查，排除了消化道病变，查甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH下降，考虑甲状腺功能亢进症，最终确诊是“甲亢”。
张女士一家人感到不解：甲亢病人一般都脖子粗、眼球突，而且能吃、怕热、脾气大、好出汗，这些症状老人统统没有，这究竟是咋回事呢？
结论：临床上老年患者甲亢并不一定有明显的高代谢综合征（怕热、消瘦、食欲亢进等）表现，明显消瘦，伴有腹泻、乏力、精神不好也要考虑甲亢。
老年甲亢患者中神情恍惚，反应迟钝，少言少动，皮肤潮湿温暖，食欲减退的发生率较多，伴有腹泻者，往往消瘦突出，呈恶病质，常误诊为消化道恶性肿瘤疾病，但往往检查结果都不支持。
5神志淡漠，反应迟钝、嗑睡、厌食、怕冷貌似“抑郁症”崔先生68岁，2个月来神情恍惚，反应迟钝，少言少动，不思饮食，体重下降，医院神经内科诊断为“抑郁症”，予抗抑郁治疗，效果不显。
后就诊于我院内分泌科，发现患者除了表情淡漠，眼神呆滞，反应迟钝外，尚有不思饮食，大便次数频多，每天2、3次，无腹痛、2月来体重明显下降。
查体：甲状腺无肿大。双肺无异常，心率80次/min，节律整齐。神经系统检查未见异常。查甲状腺功能：FT3、FT4升高，TSH下降，考虑甲状腺功能亢进症。
患者接受抗甲状腺药物治疗1个月后，食欲明显好转，精神症状、腹泻基本消失，体重有所增加，如今患者甲功在正常范围，药量处于维持期，整个人回到乐观健谈的状态。
结论：典型甲亢表现为交感神经兴奋症状（如易激动、手颤、焦虑等）和高代谢综合征（怕热、消瘦、食欲亢进等），但也有部分患者表现为淡漠的，神情恍惚、反应迟钝、少言少动、纳差，似乎与甲亢应有的亢奋症状自相矛盾。
特别是老年患者往往多见，甚至出现神志模糊乃至昏迷，此即所谓“淡漠型甲亢”，发病较隐匿，患者表情淡漠、反应迟钝、少言少动的症状，容易误诊为“抑郁症”。
所以，凡遇到精神状态异常、伴有不明原因的腹泻、消瘦明显、食欲减退等症状的老年患者，别忘了进行甲状腺功能的检查以排除“淡漠型甲亢”。
6四肢无力，蹲、坐不能，抬手困难貌似“周期性麻痹”：李先生,40岁。因反复肢体震颤、心悸3年,发作性四肢瘫痪2个月为主诉入院。3年前因精神刺激出现肢体震颤、心悸,约2小时后自行缓解,以后反复发作。
近2个月出现发作性四肢瘫痪,多在休息或睡眠后出现,数小时后可缓解。查体:身体消瘦,四肢肌力2级,肌张力低,腱反射减弱,双上肢肌肉萎缩,以近端为重。心率次/分,律齐。血清钾2.78mmol/L。
入院诊断:周期性麻痹,予补钾治疗后肌力恢复,但心悸、胸闷逐渐加重,再查甲功TT4、TT3增高及肌电图异常而诊断为“甲亢肌病，周期性麻痹”,经抗甲状腺药物治疗,以后未再发作,肌肉萎缩逐渐恢复。
结论：甲状腺肌病为甲亢另一特殊表现，发作时多有低血钾，表现为蹲、坐时不能起立，甚至行走困难，可能是甲亢时甲状腺激素增加Na+－K+－ATP酶活性，K+过多转移至细胞内所致，如果以四肢无力为首发症状临床易误诊为周期性麻痹。
参考资料：
[1]肖爱梅.24例甲状腺功能亢进症误诊分析[J].当代医学,,(27):41-42
[2]赵滨.不典型甲状腺功能亢进症20例临床分析[J].中国实用医药,,(14):89-90
[3]李志杰,张文书,张国平.老年甲状腺功能亢进性心脏病16例临床误诊分析[J].中国社区医师,,(21):-
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