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急性心肌梗塞心电图新进展
1，AMI的诊断标准
年10月，欧洲心脏病学会（ESC）、美国心脏病学会（ACC）、美国心脏学会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）联合颁布了全球心肌梗死的统一定义：心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高超过参考值上限99百分位值，同时至少伴有下述心肌缺血证据之一：
①缺血症状；
②心电图提示新发缺血性改变；
③心电图提示病理性Q波形成；
④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。
年AHA/ACC/ESC/WHF的心肌缺血的心电图改变定义为：
1)新发生的ST段抬高在V2～V3导联≥0.2mV（男性）或≥0.15mV（女性）；其他导联≥0.1mV(无左心室肥厚和LBBB)；
2)新出现的左束支阻滞（LBBB）;
3)两个相邻导联新出现的ST段压低≥0.05mV；
4)在R波为主或R/S1的两个相邻导联，T波倒置≥0.1mV；
需要强调的是，ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高.
，年ACCF/AHA再次明确心肌缺血的心电图改变定义:
新出现的左束支阻滞（LBBB）;
新发生的ST段抬高：
a;在V2～V3导联ST段抬高（在J点处）≥0.2mV（男性≥40y）；ST段抬高≥0.25（男性40y）,或ST段抬高≥0.15mV（女性）；
b;其他导联ST段抬高≥0.1mV(无左心室肥厚和LBBB)；
c;在V3R,V4R导联ST段抬高≥0.05mV；(男性30y,ST段抬高≥0.1mV)（右室梗塞）；
d;在aVR导联ST段抬高≥0.1mV并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV
e：这里有几点需要注意：
(1)，ST抬高没有形态要求，不管凹面向上还是向下
(2)，不同年龄性别有不同的标准；
(3)，不同的导联也有不同的标准；
(4)，都是以J点为准；
(5),新增加了单一的aVR导联的ST抬高的标准:
单一的aVR导联ST段抬高≥0.1mV,并伴2个连续的对应导联ST段压低≥0.05mV;
(6),明确了右室梗塞的标准:
在V3R或/及V4R导联ST段抬高≥0.05mV；
(男性30岁,ST段抬高≥0.1mV);
新发生的ST段压低：
a;在两个相邻导联新出现的ST段水平型或下垂型压低≥0.05mV；
b;在V1-V3导联新出现ST段水平型或下垂型压低≥0.1mV，伴有T波直立；
4）新出现的T波倒置：
a;新出现的(一月内)；
b;在R波为主或R/S1的；
c;两个相邻导联(以心前导联多见)；
d;伴或不伴ST改变的T波倒置≥0.1mV；
这里特别强调了在R波为主或R/S1的两个相邻导联，新出现的T波倒置≥0.1mV,伴或不伴ST改变，都是是急性心肌缺血的重要标准之一,而这点却常常被忽视。
2,怎样的T波倒置是急性冠脉综合征的标志
符合以上4个条件的T波倒置，除外持续幼稚型T波（JuvenileT-wavepatterns），或明显鸡胸病人；是ACS的标志，必须重视,我们称为危险性T波倒置.
危险性T波倒置如伴有心肌标记物异常升高,则是无ST段抬高的急性心肌梗塞(NSTAMI)；如心肌标记物不升高,则是ACS的表现（包栝Wellens综合征）。
3，危险性T波倒置的重要性
美国每年1.57百万患急性冠脉综合征（Acutecoronarysyndrome,ACS）2,其中约20％（33万），是ST段抬高的AMI，而其余的约80％（万），是无ST段抬高的ACS,其中包括ST段压低及/或T波倒置的ACS。其中无ST改变单纯T波倒置的ACS约为30％（45万）左右（图1）。可见单纯T波倒置的ACS是非常重要的。而这在我国却常常被忽视，至今还未见有关病例报道。我们应该记住这张图，要记住ACS有3种：ST段抬高的；ST段压低的；及T波倒置的。而ST段压低及T波倒置的占ACS发病率的80％。
可是单纯T波倒置的ACS，却常常被忽视，危险性T波倒置在我国还未见报道，建议大家搜集病例积极投稿，我们建议现在应该把危险性T波倒置的ACS，写入ACS的临床路径中。
图1.美国ACS的发病率。ST抬高的33万；ST段压低和T波倒置的为万。
4，无ST改变的T波倒置--例1（图2-4）
男性，45岁，急诊室检查发现新出现的TV2-3↓，认为有ACS的可能，留观。4小时后出现I,avl,V1-5T↓心肌标志物↑。进行急诊冠照和PCI，示前示前降支显著狭窄,PCI后血运恢复。
图2男性，45岁，新出现的TV2-3↓
图3此病例4h后心肌标志物↑I,avl,V1-5T↓；
图4.PCI前示前降支显著狭窄。
AMI心电图测定几个问题：
1）,1),如何确定ST段抬高:
在应用AMI的诊断标准时应采用J点为准(图5)
图5.如何测定ST段？AMI时以J点为准（红色箭头）
2），如何确定ST段基线
以PR段终点为准（图6），而不是TP段，对此无争议
图6.如何确定ST段基线，以PR段终点为准(红色箭头)
要重视avL导联T波倒置的意义
1),avL导联的T波倒置是ACS一个重要的信号
2)avL导联的T波倒置，一般被认为是左前降支闭塞的特异性指标
3)如果出现avL导联的T波倒置，就应该想到有没有左前降支病变
左束支阻滞合并急性心肌梗死心电图诊断
1）LBBB可酷似AMI，可以造成AMI的假阳性结果：
假的前间壁心肌梗死：V1～3导联r波消失，形成QS波；V1～3导联ST段抬高伴T波高大直立，常被误诊为急性前间壁心梗。
假的下壁心肌梗死：LBBB合并显著电轴左偏，可以在Ⅱ、Ⅲ、aVF出现QS波形。
2）LBBB可掩盖AMI，可以造成AMI的假阴性结果
前间壁心肌梗死：V1-V3导联的Q波，可以被LBBB引起右室早期除极的r波掩盖；
前侧壁心肌梗死：LBBB使V5～6导联的Q波消失。
2）完全左束支阻滞合并心肌梗死时QRS波群的改变：
自上世纪50年代Cabrera、Chapman、Laham等学者通过比较心电图和尸检资料,做了许多研究并报告了下列完全左束支阻滞合并心肌梗死时QRS波群的一些特征:
①I、avL、V5、V6导联出现Q波。
②V3～V5导联S波有切迹—Cabrera征。
③小而窄的R波或者QRS波群的终末部有系列小切迹。
④I、avL、V5和V6导联R波的升支有切迹—Chapman征。
⑤Ⅲ导联和avF导联出现Q波。
⑥avF导联Q波时限超过50ms。
上述心电图特征限于当时研究条件及病例数等因素,没有被广泛的接受。之后陆续的一些研究表明它们的特异性和敏感性也均不高。
Cabrera征—V3～V5导联S波有切迹；
Chapman征I,avL,V5-V6导联R波的升支有切迹
由于特异性和敏感性均不高,没有被广泛的接受。
3）年提出了Sgarbossa计分
任一导联ST段同向性(与QRS主波方向一致)上抬≥1mm(5分)
V1、V2或V3导联ST段下移≥1mm(3分)
任一导联ST段异向性(与QRS主波方向相反)上抬≥5mm(2分)
(1)ST-segmentelevation≥1mmconcordantwiththeQRS
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