对可疑心肌梗死病人要常规做十八导联心电图
岳宏丽邹俊丽刘霞
医院
对可疑心肌梗死病人常规做十八导联心电图，提高心肌梗死检出率。
对心电圉的导联系统及心肌梗死漏诊的原因进行分析。
十二导联心电图容易对后壁和右室心肌梗死造成漏诊，而十八导联心电图则可以有效的回避这一现象。
在可疑心肌梗死的病人中常规做十八导联心电图，有助于提高捡出率。
十八导联 可疑心肌梗死 心电图
近几年随着社会的不断发展,人民生活水平的不断提高,冠心病的发病率有迅速增加的趋势，而且发病年龄也较以前有所提高，因此冠心病的诊断、预防、治疗就显得十分重要。
在临床工作中心电图对于冠心病的诊断有极大的帮助,尤其是在急性心肌梗死辅助临床诊断中占有十分重要的，任何其他诊断技术都不可能取代的地位。然而并非所有的急性心肌梗死的患者都有特征性的心电图改变。据临床资料统计，虽特异性很高，但敏感性仅为32-36%，约20-40%的病人虽有典型的胸痛而心电图上并无典型的急性心肌梗死图形改变。此时应根据临床资料和其他实验室检查综合分析。
影响心电图诊断心肌梗死的准确性因素很多，大体包括下面几条：
①梗死的部位和范围
②梗死的时间
③梗死部位心室壁的相对厚度
④有无多部位梗死
⑤有无合并心室肥大和室内传导异常
⑥有无动态追踪的心电图记录和梗死前心电图
⑦心电图仪的性能。
根据六轴导联系统和心脏的大体结构可将心室壁分为下壁、前壁、前间壁、高侧壁、前侧壁、正后壁、右室，相应部位的冠状动脉。
如果发生闭塞或痉挛，则很有可能造成这个部位的心肌坏死。左心室下壁是由左冠状动脉的前降支、回旋支或右冠状动脉供血的。因此下壁心肌梗死多与后壁和右室心肌梗死伴随存在，而单纯后壁或右室心肌梗死较少见，也因此比较容易忽视。笔者就曾遇到几例单纯急性后壁或右室心肌梗死的病人，其常规十二导联电图上看不出典型的心肌梗死征象，加做V7、V8、V9导联V3R、V4R、V5R导联，则可见典型的急性心肌梗死图形。
在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连,这种记录心电图的电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同可组成不同的导联。
在长期临床心电图实践中,已形成一个由Einthoven创设而目前广泛采纳的国际通用导联体系，称为常规十二导联体系。包括标准导联Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、加压单极肢体导联aVR、aVL、aVF及胸前导联V1、V2、V3、V4、V5、V6。而十八导联心电图是指除上面所述的十二导联之外，还包括V7、V8、V9导联以及V3R、V4R、V5R导联。
心肌梗死属冠心病中比较严重的类型，在心电图上可以表现为心肌除极和复极的异常，主要为病理性Q波，损伤型ST抬高，缺血型T波倒置，这其中包含有多种机制，QRS波群的向量学说，舒张期和收缩期损伤电流和除极波受阻学说等。根据这些典型性改变出现在的导联，可大体判定心肌梗死的部位。
前壁、前间壁、下壁、高侧壁、前侧壁部位心肌梗死的典型心电图征象在常规十二导联上都可以显示出来。但是对于后壁和右室心肌梗死，十二导联则显示的不是很理想，仅仅可以出现一些提示性改变，其中包括
①V1、V2导联ST降低,R波增高。
②V5、V6导联尤其是V6导联ST段轻度抬高。
③心动过缓。
④Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈直线斜行抬高等等。
这时加做V7、V8、V9导联以及V3R、V4R、V5R导联是非常有必要的。但如果仅等到看到了这些提示陛改变再加做后壁导联,则会显得非常被动。因为另有—些少见的情况是单纯急性后壁或右室心肌梗死在常规十二导联心电图上看不出任何端倪，如果仅仅根据心电图上没有提示性改变而不做十八导联心电图，则不光是漏诊后壁或右室心肌梗死的问题了，有可能是把整个心肌梗死的诊断给漏了，也因此会给病人造成很大的风险。
另外，在年Perloff提出正后壁心肌梗死的Q波及倒置的T波可以反映在V1、V2、V3导联上。因为这些导联与正后壁相对，故而表现为心电图RS波群中的r波及t波高耸，然而问题在于上述的典型改变往往出现较晚（急性心肌梗死发病1周左右，即其心电图常规演变阶段。因此Perloff的诊断指标不能作为正后壁心肌梗死的早期诊断。
也由此说明在有可疑肌梗死的病人中常规描记十八导联，还有助于早期诊断心肌梗死。心肌梗死在临床上属重症、急症及时准确的做出判断，为抢救赢得时间，则对病人的后续治疗及预后都有很大帮助，因此对于可为肌梗死的病人要常规做十八导联心电图，争取做到不漏部位、不漏诊断。
参考文献
郭继鸿人民卫生出版社
黄宛人民卫生出版社
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