导读
在巴黎当地时间8月31日~9月4日举办的欧洲心脏病学会年会（ESC）上，发布了新版《慢性冠脉综合征诊断和管理指南》，其内容涉及慢性冠脉综合征的基本检查、诊断、危险评估和临床诊治等。在我国，稳定性冠心病是常见病及多发病，易导致心源性死亡等恶性事件的发生。去年，中华医学会心血管病学分会多位专家组成的联合委员会在版指南基础上进行了更新，制定了版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》。在近日举办的学术会议上，医院高炜教授为大家回顾了版指南，特别是对稳定性冠心病危险分层、治疗策略进行了详细解读。医心将其整理如下，希望对您有所裨益！在临床上，稳定性冠心病发病率远高于急性心肌梗死，影响患者生活质量。相比于急性心肌梗死，稳定性冠心病临床诊治未得到足够重视，同时误诊、漏诊率高。且亟待解决的问题仍存在定义不明确、诊断流程不统一、评估手段认知不足、治疗方法不够规范。所以参考国内外指南，结合我国实际情况，全国85位专家历经10个月，对“慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南”进行更新，发布了中国版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》，并于年9月发表于《中华心血管病杂志》。版指南结合持续更新的循证医学证据、对SCAD病理生理机制更深入的认识，以及不断更新的疾病诊疗方法，为稳定性冠心病患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。
稳定性冠心病指南更新亮点
中国版《稳定性冠心病诊断与治疗指南》更新的亮点，定义由“稳定型心绞痛”调整为“稳定性冠心病”，涵盖了具有相似病理生理基础和治疗策略的三种临床情况，分别是慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病、急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段。诊断的方法为首次将验前概率（PTP）用于预测诊断SCAD的可能性，及风险评估；在无创检查中，强调运动试验的诊断价值，冠脉CTA的推荐级别低于运动负荷试验。关于危险分层，给出了危险分层的方法和标准。动态评估强调对SCAD患者的再评估。同时，强调优化药物治疗是SCAD治疗的基石。对于血运重建治疗，术前应评价是否有心肌缺血及缺血程度，强调介入治疗时冠状动脉生理功能评价的重要地位。
验前概率（PTP）用于SCAD评估：验前概率其实是一个预估，主要是根据患者的性别、年龄、胸痛情况（3个等级），性别分为男性、女性，年龄分为6个阶段（30岁-39岁，40岁-49岁，50岁-59岁，60岁-69岁，70岁-79岁，＞80岁），胸痛情况分为典型心绞痛、非典型心绞痛、非心绞痛性质的胸痛。以此得出验前概率，评估罹患SCAD的可能性（冠心病高概率因素：男性、高龄、典型心绞痛）。PTP＜15%属于低概率，基本排除SCAD；15%≤PTP≤65%属于中低概率，需要做负荷ECG或无创影像学检查；66%≤PTP≤85%属于中高概率，建议行无创性影像学检查以确诊SCAD；PTP＞85%属于高概率，可确诊SCAD。PTP可以用于合理规划稳定性冠心病的诊断路径，减少高危患者的漏诊，同时，对稳定性冠心病可能性极小的患者可以减少不必要的检查。
图一：验前概率（PTP）用于SCAD评估
强调运动负荷心电图用于SCAD的诊断，依据风险评估选择无创检查方法：有心绞痛症状及中低PTP（15%-65%）而疑诊SCAD患者，建议先行运动负荷心电图以明确诊断，除非患者不具备完成运动试验的能力，或心电图改变难以评估（如LBBB、预激或心脏起搏器植入手术）；对PTP为66%-85%或LVEF＜50%，但无典型症状的患者，建议首先行负荷影像学检查；对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议行负荷影像学检查；只要条件允许，建议行运动负荷试验，而非药物负荷试验。LVEF＜50%，且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（CAG），必要时行血运重建。对于低风险女性建议先行运动负荷试验以明确诊断。
SCAD患者应行危险分层以指导治疗决策：危险分层方法包括临床、超声心动图左室功能、负荷试验及CTA等，部分选择性患者依据冠脉造影。该指南强调依据临床情况进行危险分层适用于所有的患者；依据左心室功能进行危险分层适用于绝大多数患者；依据对负荷试验的反应进行危险分层适用于大多数患者；依据CAG进行危险分层适用于选择性的患者。
强调依据无创检查的SCAD危险分层和预后判断。定义了危险分层的统一标准：低风险：年死亡率＜1%，中等风险：年死亡率1%-3%，高风险：年死亡率＞3%。不同风险程度，能够预估年死亡率。检查方法分别有负荷心电图、无创影像检查、CTA，预后风险定义分别为：对于负荷心电图，高风险：心血管死亡率＞3%/年，中风险：心血管死亡率1%-3%/年；低风险：心血管死亡率＜1%/年；对于无创影像检查，需
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