这则消息，不禁使人心情沉重。清明节前，发生这样的事情，又无端地为一些家庭增添了哀痛，“清明时节雨纷纷，路上行人欲断魂”，将成为这些逝者、伤者亲属真实的生活写照。
看到这里，内心有种莫名地难过。
………
突然，一阵清脆的手机铃响，铃声打断思绪。屏幕上显示的是骆大夫的来电。
这时候来电，会是什么事呢？
接通了骆大夫的电话，他说，上午的那个病人，刚刚确诊为“肺栓塞”，呼吸科医生会诊后已经转到他们科去了。
片刻沉默，脑子短暂出现空白。
有些后怕，有些确幸，有些欣慰。
说到“后怕”，是因为这个病非常凶险，一旦漏诊，后果不堪设想！
说到“确幸”，是因为我们没有放过诊疗过程中的任何细微检查结果，让病人做了肺动脉CTA检查，直至确诊。如果当时忽略了一些细枝末节，不给病人进一步检查，明天开始放假，病人急着回家，已经计划明晨让患者出院，今天完成原定诊疗计划中的最后一项检查一一运动平板试验，患者此次的住院诊断和治疗方案就这样拟定了。让患者做肺动脉CTA检查完全是今天早晨刚刚冒出的一个临时想法，当时跟病人家属谈这项检查时～～其实这里说的病人家属是本院ⅠCU的一个小姑娘，确切地说患者是她对象的姨夫，但当时需要签字时，患者直系亲属不在身边，小姑娘是有委托授权的～～患者家属也可以不接受这项检查，因为之前的检查花了很多钱，再做这项检查又要增加2k多元的费用，况且我们怀疑的“肺栓塞”的证据又不是那么硬刚，家属完全可以拒绝。然而，“肺栓塞”有许多并不是特别典型，误诊、漏诊率很高，小姑娘在ICU工作，你肯定也是了解这个病的，说到这，她说她能理解，那就做吧。于是，病人最终就这样确诊了。您说，这不是万幸是什么？顺便说一句，上面一直称呼那位家属为小姑娘，是因为我真的不知道她的真实姓名，医院工作，医院这么大，年轻人又辣么多，我不认识的人多着呢！惭愧！
说到“欣慰”，这是很好理解的，病人在最后的时刻得以确诊并转往呼吸科治疗，从而避免了一场不该发生的“医疗事故”，这是此次病人最好的结局，否则，自己的诊疗工作翻了车，这将是悔恨终生的事情。
细思极恐，浑身冒汗??；如履薄冰，如临深渊。
这是一个刚接触开头，绝对想不想结尾的故事。
但仔细梳理诊疗环节，一切又是辣么“在意料之外、又在情理之中”……
两天前，也就是这周三上午，是我的例行门诊出诊时间。
看到一半病人时，轮到这个患者，他坐到了诊桌前。患者男性，68岁，看上去并无特别之处。与他一同进诊室的还有两位病人家属，其中一个说自己是本院的职工，我知道他们的本意。
病人就诊的原因是近1月来胸骨处发作性疼痛，伴有胸闷不适，剧烈运动或快步上楼就有症状，停止活动或休息一下症状就明显缓解。结合病人的年龄、高血压病等危险因素，很符合典型的“劳力性心绞痛”，如果病人愿意得到更好的诊疗，应该住院进一步做冠脉造影；如果不愿意住院进一步检查，也可以做做心电图，然后带些药回家治疗，过一两周复诊，根据情况再决定进一步治疗方案。
病人的常规心电图大致正常。
病人愿意住院详细检查。
那么明天周四，是常规做冠脉造影的时间，病人这次住院，关键也是为了做这项检查。病人同意，就这样，完善术前检查，安排第二天做冠脉造影。因为周六就是清明节假期，病人可赶在过节前出院。
周四安排的手术不多，病人被安排在我们医疗组第一个接受造影。于主任一片好意，把原本他们使用的二号机房让给这个病人。手术很顺利，结果显示：左冠脉及其分支管壁不规则，血流有点缓慢，但没有明显的狭窄病变；右冠脉不规则，中段可见70％局限性狭窄（下图中箭头所指处），血流也有些慢。这个结果与我们之前的想象有些不符。本来，我们以为至少有一支冠脉分支会有90％以上的狭窄病变，可实际上并没有！但毕竟右冠脉中段是临界病变，患者的症状与此有没有关系呢？
要确定右冠脉中段这处临界病变有没有临床意义，还需要做FFR检查。
FFR检查是进一步了解冠脉临界狭窄病变的检查方法。FFR＞0.8，可予药物保守治疗，不需要介入干预。FFR＜0.75，应行介入治疗；如果FFR介于0.75～0.8之间，属于灰色地带，这样的结果，还可听取一下病人的意见。我不知道FFR会是什么结果。
这项检查要花费病人大约1w元的人民币，而且还没有纳入医保报销范围，不知道病人愿不愿意花这个钱。跟病人说明了情况，他没有犹豫，说那就做吧，医院，就听大夫的。
病人口头同意这么贵重的检查不行，得“签名画押、立字为据”，这年头依法行医，签字是少不了的。可病人躺在检查床上，身上盖着无菌布单，怎么能够签字呢？只能是在知情同意书上按个手印。
按手印这一场景，不禁让人联想到一出戏里的杨白劳……，这样做，自己总是感到有点别扭。
好在，导管室外还有前面提到的那位本院的小姑娘等在那里，虽然不是直系亲属，但她在委托协议书上有签字，是经过病人授权了的。所谓有“授权”，换句话说就是签字有法律效力。小姑娘痛快地签了字，接下来做FFR检查。
出乎意料的是，FFR为0.98，表明这处血管狭窄病变几乎没有临床意义。这样的结果着实有些令人难以置信，又重复做了一次，还是同样的结果。联想到患者的冠脉血流有些缓慢，我们断定患者的症状应与冠脉微循环病变有关，这种病正式名称叫做“微血管性心绞痛”，过去，由于不知所以，曾命名为“X－综合征”，时至今日，部分医生也还沿用这一叫法。等明天让患者做个运动平板试验，找到缺血证据，这诊断依据就坐实了。如果运动平板试验没有缺血性ST段压低，但患者在试验中出现了心绞痛的发作，我们也一样给予诊断，毕竟，运动平板试验心电图也有假阴性的时候。
不过，对于诊断“微血管性心绞痛”，虽说是信心满满，但那么典型的“心绞痛”特点，冠脉造影竟沒有明显的有临床意义的病变存在，多少还是有些遗憾。“微血管性心绞痛”，似乎女性多一些，病变在微血管，冠脉造影看不到，考虑这样的诊断，必须有充分的缺血性证据，接下来要做的心电图运动平板试验，就是要寻找出心肌缺血的证据。这点有些类似于警察破案，已经确定了犯罪凶手，但仅仅根据口供、部分证据或推理还是不够的，需要有完整的证据链条印证，运动平板试验的结果就是补足诊断的关键依据。当然，正如前面分析的那样，运动平板试验阴性也不能完全否认诊断，如果真是这样，我们还有一招，那就是“诊断性（或称试验性）治疗”。若患者按“微血管性心绞痛”的药物方案治疗有效，那么就等于反证了疾病诊断。
今天，周五，也就是清明假期的前一天，一俟患者做完运动平板试验，调整一下治疗方案，明天就可以安排出院了。
毕竟是考虑“微血管性心绞痛”，治疗方案中需加入尼可地尔，这是必须的。至于其他治疗药物，不出“心绞痛”治疗方案左右。
清晨一早，按照惯例，再次对病人的检查结果进行检视，毕竟算到现在，病人住院还不到两整天，有些结果还是刚刚回报。心脏彩超、肺部CT没有明显异常。其它多数检查结果也大致正常。
然而，也有几项血检指标轻微异常。
血气分析，氧分压有点低，不敢断定是真低还是结果上的误差？因为病人没有呼吸系统疾病，怎么会出现低氧血症呢？患者临床上也没有明显的缺氧症状。指检氧饱和度也在95％以上，如果是低氧血症，那能解释得通吗？
D－二聚体也有点轻微增高。但这个指标是非特异性的，诸如主动脉夹层、急性心肌梗死、肺栓塞、脑梗死急性期、弥漫性血管内凝血、下肢静脉血栓等都可以增高，而且往往是数倍升高。显然，仅凭这里的一个似是而非的检验结果就怀疑上述这些“颇有来头”的疾病，是不是有些“风声鹤唳、草木皆兵”了？如此说来，是不是D-二聚体在该病人的出现根本就没有临床意义，D-二聚体无非就是出来刷刷存在感，一打酱油的而已？！也许是看赵本山的小品多了些，记得赵老师在一部小品中曾说，水是有源的，树是有根的，凡事皆是有原因的。几十年前也有一句非常著名的话是“世界上没有无缘无故的爱，也没有无缘无故的恨”，总之，说来说去就是因果关系，有因必有果，有果必有因。那么，这里的D-二聚体轻微增高是什么引起的呢？如果是上述两个指标仅出现一个异常，综合病人的临床情况考虑可以无视其存在，但两个指标同时异常，最常想到的疾病就是“肺栓塞”了，不过，就凭这么两个轻微异常的指标就去怀疑这个疾病，也真是大胆且出格了一些。可话说回来，疾病往往是复杂的，尤其是象肺栓塞这样“老奸臣滑”的疾病，重的可以致命，轻微的往往长时间漏诊误诊，表现典型的诊断出来那是理所应当，表现不典型的得以及时诊治那才是医者的真正价值所在。要确定患者是否有“肺栓塞”，必须再安排另一项检查，即肺动脉CTA，这个项目又要花掉2k多元。只能硬着头皮给患者及家属说明这项检查的意义和必要性了。如果确诊是肺栓塞，尽管我们没有十足的把握，实际上也没有很强的底气，但一旦真是这个疾病，那病人就会得以及时诊断，不会耽误治疗。如果排除了肺栓塞，那低氧血症不外乎是肺功能异常（或许要麻烦呼吸科医生会诊），加强肺部功能锻炼即可，根本无需别的治疗。作为患者家属的那个小姑娘不愧在ICU工作，沟通非常顺利，医院就是查病的，那就做吧，只要诊断清楚，花多少钱都值。没想到，这一查，还真的就是“肺栓塞”！…………这个病人，明明是典型的“心绞痛”，怎么会是“肺栓塞”呢？！可检查结果摆在面前，这个病人就是的的确确的“肺栓塞”！假如此前病人不愿花钱再查，我们可能也不会逼着病人去做肺动脉CTA；假如作为患者家属的小姑娘不是医务人员，那沟通起来就会困难重重，她很可能就不会让病人接受这一检查。如果是那样的话，患者的“肺栓塞”就真的漏诊了。回想起来，有些事情可能就是一闪念之间，向左抑或向右，向哪一个方向行进才是正确的，真是难以判断。在这个病人身上，无论是医方还是患方，如果在进一步检查的问题上作出错误决定，那就是另外一种结果。理性的怀疑，执着的去做，是作为一个医者应有的素质。…………坐在心内科或呼吸科诊室内的那些求诊的病人，医院其他科室的那些患者们，他们绝大多数不是肺栓塞的病人，但其中总有这样的病人混杂在内，他或她的脸上没有贴着“肺栓塞“的标签，作为医生，你的工作就是把这些患者诊断出来，让他（她）们得到及时正确的治疗！否则，就不是像今天这样写一个“故事”这么轻松，而极有可能就演化为一次医疗“事故”那么可怕！预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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