STEMI只是心电图ST段抬高的一小部分可能，ST段抬高还可能是其它疾病，你掌握了吗？
临床实际工作中常常遇到不是ST段抬高心肌梗死（STEMI），但心电图中表现为ST段抬高的疾病。现在，我们就来讨论一下这些疾病的诊断和鉴别诊断。
心电图ST段抬高除了急性心肌梗死（30%左右）还可能是：正常ST段抬高、早期复极、ST段正常变异、左室肥厚、左束支传导阻滞、高钾血症、急性心包炎、肺栓塞、变异性心绞痛、Brugada综合征、经胸电复律、室壁瘤、主动脉夹层、应激性心肌病、脑血管意外等。
不同特点的ST段抬高，怎样从心电图上鉴别？不同临床情况，ST段抬高特点有什么不一样？
下面我们分别介绍心电图ST段抬高疾病。
01
正常的ST段抬高
包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。1）正常的ST段抬高特点：特点：在这种图形中，ST段是凹面向上的。S波越深，ST段抬高越多。V2导联最多见（S波特别深，凹面特别明显）。2）早期复极：健康的年轻人，尤其是黑人男性，中部胸导联ST段抬高1~4mm是一种正常变异。这种图像通常被称为早期复极化。特点：凹面向上的抬高，J点非常清楚，会出现锯齿状。
ST段抬高幅度不超过3mm（抬高程度不大)。
可能只在胸导联出现，也可能在肢导联出现，很少单独出现在肢导联，也就是早期复极在胸导联更明显，aVR导联大约50%的早期复极人群ST段压低。
T波宽大，非常高（10mm）T波底部不宽，宽度低于同导联的QRS波。
与STEMI的主要区别是早期复极QRS波电压非常高，STEMI电压较低。
在多数早期复极化的图形中，ST段抬高在V4导联最显著，J点有切迹，ST段凹面向上。T波高耸而不倒置。
同时可有心房组织的早期复极化，导致PR段压低，但程度不如急性心包炎时显著。
如若此种早期复极化图像出现于肢导联，ST段抬高在导联II超过导联III，在aVR可有对应性ST段压低。
3）正常变异这也是一种正常变异。这种图形可能是早期复极化图形和持续性童稚型T波的结合。常伴有短的QT间期。正常ST段抬高，早期复极和正常变异VS.AMI主要区别症状：年轻、无冠心病高危因素、无胸闷、胸痛等自觉症状。心电图（ECG）：J波。ST弓背向下，多数抬高不严重，无动态演变。无血管分布特点。酶学：（-）难点：神经官能症合并正常ST段抬高。02
左束支传导阻滞（LBBB）
LBBB和左心室肥厚这两种疾病心电图容易和STEMI心电图混淆，包括正常ST段抬高、早期复极综合征和正常变异，这三种ST段抬高形态略有不同，但这3种改变都可能出现在健康人的心电图中。LBBB的心电图特征特点：QRS时间延长；完全性者QRS≥0.12s，不完全者QRS＜0.12s；V5或V6R波增宽，顶端粗钝或切迹V1，V2导联S波宽钝电轴可左偏左束支传导阻滞诊断急性心梗有难度1.此时ST段可以继发性凹面抬高（尤其在前间壁）或压低，模拟或者掩盖心肌梗死的图形。
2.这种继发性的ST–T改变与QRS主波方向相反。如果方向一致，则提示急性心肌梗死。
3.在LBBB，V1－V3的QRS波群多为负向，而前间隔梗死的ST段抬高不能表现出来。
4.有时候，继发性凹面向上的ST段为弓背向上的ST段所替代，提示合并前间隔梗死。
5.另一识别前间隔梗死的标准是，ST段抬高5mm以上（不是金标准）。
左束支传导阻滞VS.AMI症状：1.新发左束支还是既往存在。有无心脏病史（新发左束支有可能就是心梗，既往存在可能性小）。2.有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，V4抬高较少，T波一般不倒置。QRS宽度。
酶学：（-）。合并心衰、感染可（+），会为诊断带来困扰。
冠脉检查：造影或CT。
03
左心室肥厚
特点：V1S波深，V5、V6R波高；RV5或RV6≥2.5mV；RV5+SV1≥4.0mV（M）(注，F≥3.5mV)；
同时左室肥厚在V1、V2、V3导联凹面轻度向上抬高，V4、V5、V6导联可以看到ST段压低，左胸导联ST段压低典型图
左室肥厚VS.AMI症状：有无心脏病史。有无典型的心绞痛以及急性心梗的发病过程，ECG有无动态演变。左室肥厚ST段压低不会出现动态演变过程。
ECG：V1-V3的斜向上抬高，凹面向上，V4抬高较少，T波一般不倒置。
酶学：（-）。合并心衰、感染可（+）。
心脏彩超：左室肥厚结构的影像学改变。
冠脉检查：造影或CT。
04
急性心包炎
急性心包炎也极易与STEMI混淆。特点：除aVR、V1导联以外的所有常规导联均出现ST段抬高，弓背向下，
无相应导联的对应性改变，无病理性Q波，无QT间期延长，
AVR导联P-R段抬高，II导联及左胸导联P-R段对应性压低（比早期复极更明显，），
常有QRS低电压（非常明显）及窦性心动过速。
急性心包炎VS.AMI
症状：（早期）胸痛尖锐，与呼吸相关，躺下明显，发作时病人会产生前倾的被动体位减轻胸痛症状。
ECG：弓背向下，分布广泛，无血管定位，多见于侧壁、下壁。PR段压低。无病理Q波。
酶学：（-）。合并严重感染可（+）。
心脏彩超：心包积液。
冠脉：鉴别困难可造影。
心包炎VS.早期复极鉴别
1.PR段压低幅度1mm（比早期复极更明显）；
2.V1导联出现ST段压低，早期复极不会；
3.ST/T比值25%。
05
急性心肌炎
特点：可有病理性Q波、ST段抬高及R波减低。心肌酶学增高，临床表现酷似心肌梗死，好发于儿童及青壮年，常有发热等上呼吸道感染症状。
急性心肌炎VS.AMI
症状：好发年龄。前驱症状。无胸痛，心衰、心律失常为主。
ECG：分布广泛，无血管定位，可见病理Q波。合并心律失常，室性多见。室内传导阻滞和加速性室速。
酶学：（+）。
心脏彩超：心功能下降，左室可长大。
冠脉：鉴别困难可造影。
06
高钾血症
高钾血症非常常见，并且每个科室都可能出现，到底怎样鉴别~特点：ST段抬高酷似急性心肌梗死，但T波窄而高尖，经降低血钾后，上述心电图很快消失，多见糖尿病合并酸中毒。
高血钾时抬高的ST段常为下斜形，而心肌梗死的ST段抬高的特点是平台或上斜形。
T波高尖（区别与STEMI的宽大，比较窄）。
随着血钾水平的不同，心电图的改变也不同。
高钾血症VS.AMI症状：无胸痛，无急性心梗的发作过程。
ECG：分布广泛，无血管定位，T波高尖，合并室内传导阻滞及缓慢心律失常。
酶学：（-）。合并肾功衰（+）。
血钾：明显升高（最重要）。
难点：尿毒症心包炎合并高钾血症。
07
Brugada综合征
Brugada综合征是一种离子通道基因异常所致的原发性心电疾病。由于心脏钠通道基因异常导致右心室心外膜下心肌动作电位减小或丧失，而心内膜下心肌电位正常，导致心室跨壁电位梯度产生，因此右胸导联ST段抬高，产生心室颤动。特点：一些患者，可有完全性或不完全性右束支传导阻滞（RBBB）。
有些病例的ST段抬高很像右束支阻滞图形，但无RBBB时典型的I、aVL和V6导联S波增宽。
ST段抬高限于V1和V2导联，呈马鞍型，但在典型病例，ST段始于R‘的顶端，下斜行走，以倒置的T波而告终。
与急性前间隔心肌梗死相鉴别。
ST抬高可间歇性出现，也可持久表现。
Brugada综合征可分为三型
BrugadaVS.AMI症状：晕厥、抽搐、恶性心律失常为主要表现。无胸痛，无急性心梗的发作过程。
ECG：V1-V3ST-T改变，马鞍型。
酶学：（-）。
08
肺栓塞
肺栓塞心电图应引起重视，因为它的心电图可能存在各种各样的形状，千变万化。特点：右胸导联T波倒置（胸导联）；
前间隔和下壁导联T波倒置伴ST段抬高；
S1Q3T3图形；
完全性或不完全性右束支传导阻滞；
窦性心动过速。
肺栓塞VS.AMI
症状：大块肺栓塞时，胸痛、晕厥、顽固低氧和低血压。有时不易鉴别。
血栓高危因素：卧床、制动、外伤、易栓症。
ECG：右心负荷过重：S1Q3T3，V1-V3T波深倒。
酶学：可以（+）。
造影：冠脉阴性。
胸部CT：确诊。
09
经胸电复律
特点：经胸电复律后ST段可有一过性抬高（幅度非常大），机制不明。很快会回复。10
变异型心绞痛
特点：
由冠状动脉痉挛导致心肌缺血所致。
与急性心肌梗死区别：心绞痛发作后ST段恢复正常。
持久痉挛可致心肌梗死（无绝对的本质区别，可进行血管定位）。
变异性心绞痛VS.AMI
症状：典型心绞痛，与活动无关，喜夜间发作，吸烟易发（发作时间短）。
ECG：ST段弓背抬高明显，可短时间自行恢复正常。
酶学：（-）。胸痛时间长，可出现（+）。
造影：冠脉正常或轻度狭窄。
11
Takotsubo心肌病
特点：发病后心电图上立即出现ST段抬高，T波倒置逐渐加深，至发病第3天，T波倒置达第1次峰值；随后倒置T波逐渐变浅，然后再逐渐加深，发病2周时，T波倒置达到第2次峰值。12
室壁瘤
特点：心电图常见病理性Q波并有胸前导联的持续性ST-T抬高，超声心动图及左室造影可明确。13
主动脉夹层
特点：主动脉夹层累及冠脉开口，心电图会出现ST抬高。要详细的采集病史及查体，观察心电图动态演变，心肌标志物是否增高。14
中枢神经系统疾病
特点：广泛弥漫的弓背向上或水平向上的ST段抬高；
大而直立或深而倒置的T波。
急性脑梗死时心电图表现为胸前导联V2～V6导联尼加拉瀑布样T波脑血管意外VS.AMI
症状：神经系统症状。
ECG：广泛、弥漫的ST段弓背抬高，伴有宽大、深倒的T波。
酶学：（-）注意监测酶学。
CT：颅内病变。
难点：脑血管意外合并急性心肌梗塞。
讲者：医院心内科王勉
来源：医学界心血管频道
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