冠心病可以分为五种类型，分别为心绞痛型、心肌梗死型、无症状心肌缺血型、心力衰竭心律失常型和猝死型。猝死型冠心病常以冬季为好发季节，患者常在家中或公共场所突然发病，心脏骤然停止而死亡。在尸检中，有50%-70%的患者，病理检查虽有冠状动脉粥样硬化性病变，但是动脉腔内无血栓形成，动脉腔也没完全闭塞。故这种类型的心脏骤停，是发生于动脉粥样硬化基础上，继发动脉痉挛或是微小血栓，引起心肌急性缺血，局部电生理紊乱，最终并发恶性心律失常，导致死亡。
研究表明，冠状动脉痉挛以前降支最为常见，其次为右冠状动脉、左冠状动脉回旋支。冠脉痉挛最常发生于凌晨0时至清晨8时，这一规律可能与体内氢离子浓度增高有关。除此之前，冠脉痉挛的发生还与发病年龄（青年多见）、性别（女性多见）、吸烟、A型人格、情绪易激动、高脂血症、酗酒、胰岛素抵抗或高胰岛素血症有关。
创伤性药物激发实验是目前诊断冠状动脉痉挛的金标准。也可采用冠状动脉造影、UCG、ECG等检查结果推断。有变异性心绞痛发作的ECG表现、冠状动脉造影检查又无明显器质性狭窄或轻中度狭窄的患者应考虑冠状动脉痉挛的存在。
冠状动脉痉挛综合征的治疗，急性期以硝酸酯类药物、短效钙离子通道拮抗剂、震惊阵痛及抗血小板药物为主，稳定期以钙离子通道拮抗剂、抗血小板类药物、β受体阻断剂为主。对于因冠脉痉挛诱发的持续性室颤、心室活动过速导致心脏骤停存活患者中，在充分评估基础上可以考虑植入ICD。
下面就让我们用一则病例进一步了解一下这个疾病。
患者XX，64岁男性，主因胸痛1月入院，既往血脂代谢异常病史。患者诉胸痛间断发作，与活动无明显关系。入院后完善相关检查，发现胸痛发作时心电图与正常相比有变化。具体图像如下：
正常未发作胸痛时心电图
胸痛发作时心电图
入院后行冠脉造影检查发现患者右冠脉缺失，回旋支中段30-50%狭窄（见下图）。
故给予阿司匹林、倍他乐克、福辛普利、普伐他汀药物保守治疗。
患者出院20天后发生猝死，经心肺复苏，在急救车上确诊室速、室颤，经两次电除颤，收入我院CCU，监护过程中发现一过性ST段抬高，后出现室速、室颤，自行恢复，考虑冠脉痉挛，且痉挛发生于回旋支。给予硝酸酯类，地尔硫卓等抗痉挛药物，经讨论决定行ICD置入。术后随访8个月无猝死及胸痛发作。
随访1年时患者因再次出现胸痛，并发黑曚再次入住我院，行心电图检查提示V1-V3导联T波双向。
复查造影前降支近段狭窄，行支架置入1枚。
前降支狭窄
该患者因冠脉痉挛致心律失常引起猝死，置入ICD二级预防，后因前降支狭窄置入支架，目前随访无黑曚晕厥猝死发生。一些大型随机临床试验表明，对于因室速室颤导致猝死的高位患者，ICD置入可以使死亡率减少60%。
日本在冠状动脉造影显示粥样硬化的胸痛患者中进行药物激发试验，阳性率达43%。另一项韩国研究对冠状动脉造影显示无显著血管狭窄的胸痛患者进行乙酰胆碱激发试验，其阳性率为48%。而在我国，报道在静息性胸痛且冠脉造影狭窄＜50%的小样本人群中行乙酰胆碱激发试验，阳性率为75%，提示我国可能是冠状动脉痉挛综合征的高发地区。冠状动脉痉挛时，易诱发房室传导阻滞、窦房传导阻滞、窦性停搏、室性心动过速、心室颤动等致死性心律失常，发生率高达5%～10%。冠脉痉挛可能是无器质性心脏病患者发生心性猝死的主要原因之一。因此，冠脉痉挛所带来的风险，比我们估计的要严重的多；冠脉痉挛，不容忽视。
医院心脏中心主任医师、教授、博导。擅长复杂心律失常的诊断与介入治疗，冠心病、心衰的介入治疗。重点在房颤、房扑、快速性心律失常的射频消融；慢性心律失常的起搏治疗；心力衰竭的综合治疗包括再同步化的起搏治疗，以及针对心脏猝死的ICD治疗。
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