一
患者***，85岁，女性，因阵发性心悸16年，发作时伴胸痛，胸闷5年，加重伴闷喘1天入院。患者于年出现无明显诱因的心慌，心跳有间歇感，心电图示“频发房性早搏”，于年11月出现快速心房纤颤，本次发病持续20分钟后伴明显胸闷气喘，烦躁不安。入院时：血压81/50mmHg，心率次/分，双肺底可闻湿罗音，发作时心电图为快速性房颤伴有V4～V6导联ST缺血性下移1.5mm，超声心动图示左房52mm，EF40％。
1．入院诊断
冠心病
稳定性心绞痛
心律失常
心房纤颤
心功能III级
2．病情分析
（1）发作时间：多在6-8AM早晨醒来时和12AM-1PM两个时间段发作，发作时常无明显诱因；
（2）发作时间表现：血压较低，一般在90/60mg以下；心率较快，一般在次/分以上；发作时全身发凉。
可见患者病情基本符合心肌缺血事件发作的时辰节律（多发生于每天6AM-12AM），患者晨起后，交感神经活性显著增加，血浆儿茶酚胺水平增高，易导致血管收缩，血浆皮质醇增加使心外膜血管对缩血管因素的敏感性增加，使冠脉血流减少，心率增快，增加心肌耗氧，引发心功能不全，使射血减少，血压下降。另外，早晨血小板聚集性增高，纤溶酶原激活剂的抑制活性增高，抗凝血酶水平下降，激活冠状动脉狭窄部位凝血，引发心肌缺血事件发作。患者在心肌缺血基础上诱发心衰发作。如果纠正心肌缺血情况，心功能会得到改善。
因此对本患者的治疗，主要是降低心肌耗氧，降低交感神经活性，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注，改善心功能等。
3．入院后部分医嘱
阿司匹林肠溶片0.1g，每日1次
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早上1次
单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mg，每晚1次
0.9%NSml+硝酸异山梨酯10mg+门冬氨酸钾镁40ml，静滴，每日1次
…………
4．用药方案分析
由于该患者病情较为复杂，还涉及其它病症的临床药物治疗问题，因此用药品种较多。本案例中主要分析与冠心病治疗有关的用药方案。
（1）美托洛尔属于β受体阻滞剂，该药可降低交感神经活性，减慢心率，延长心室舒张期，增加缺血心肌的供血。琥珀酸美托洛尔的缓释剂型，由微囊化的颗粒组成，以几乎恒定的速度释放约20小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过24小时。可以一日一次给药。也可以分两次加强。
（2）每晚给予硝酸酯类50mg，硝酸酯类药物可扩张静脉、动脉，降低前后负荷，降低心肌耗氧，预防心肌缺血事件的发生。缓释制剂作用时间可达到12h，每晚给予一次，作用时间可以覆盖至每天早晨患者发作。
（3）阿司匹林肠溶片为环氧酶抑制剂，每天1次阿司匹林（0.1g）足以维持对血小板血栓素A2（TXA2）生成的抑制，从而抑制血小板粘附、聚集，阻抑血栓的形成，预防其因血小板聚集引起的心肌缺血的发作。
5．用药方案的调整
经治疗2日后，仍然在晨起发作，发作时BP/65mmHg，心率89次/分，药师提的用药建议是：美托洛尔缓释片加量；阿司匹林肠溶片0.1g，每晚1次。
用药方案调整的原因是：
（1）原医嘱中每日23.75mg的美托洛尔和每晚50mg的硝酸酯类药物，仍不能控制早晨缺血的发作。可考虑适当增加美托洛尔加量（23.75mg增至35.mg），进一步降低晨起时的心率，降低心肌氧耗。
（2）肠溶型的阿司匹林服用后需3—4小时才能达到血药浓度高峰。加之夜间人体活动少，血液黏稠，血小板易于聚集，可调整为晚上用药。目前关于阿司匹林究竟早上吃好还是晚上吃好，目前意见尚不统一。
6．病情转归
按照药师所提建议，美托洛尔的用量调整为琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，早晚各1次。阿司匹林改为晚间服用。患者在此方案的治疗下，病情稳定，心率控制在安静状态下65-76次/分左右，病情稳定后出院。未再有入院前的症状发作。
案例二
患者***，66岁，男性，因“发作性胸痛，胸闷30余天”入院。患者于一个月前无明显诱因每日清晨发作心前区痛，伴出汗，持续10～15分，口服硝酸甘油5分钟左右可缓解。医院就诊，具体治疗不详。入院时血压/90mmHg，心率70次/分。动态心电图显示胸痛发作时心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，ST明显抬高，V5、V6导联T波高耸。既往无高血压病，糖尿病病史，无家族性遗传性病史。
1．入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛(变异性心绞痛）。
2．入院后给予药物强化治疗：
阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素-----抗凝抗血小板聚集；
他汀类-----调脂，稳定斑块；
硝酸酯类----扩张冠状动脉；
地尔硫卓-----减慢心率，降低心肌耗氧，同时扩张冠脉，增加缺血心肌灌注。
3．未使用β受体阻滞剂的原因
（1）患者发病多在早晨发作，发作时心电图一过性ST抬高，考虑病人为变异性心绞痛。动脉硬化斑块导致局部内皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原因。
（2）冠状动脉对外界的刺激会比较敏感，如果使用β受体阻滞剂，阻滞β受体后，会使血管中的α受体占优势，即α受体的缩血管作用占优势，这样血管可能会因α受体的缩血管作用而发生痉挛，而使心肌缺血，加重患者的心绞痛。故使用地尔硫卓减慢心率，降低心肌耗氧的同时，扩张冠脉，改善缺血心肌的灌注。起到缓解心绞痛的作用。
案例三
患者***，76岁，男性，因“阵发性心慌，胸闷18月余，加重1天”入院。患者18月前因劳累而出现心慌，为心前区心跳杂乱不适感，并伴胸闷，无胸痛，头痛，头晕等症状，未治疗，休息约2-3小时方缓解。之后心慌多次发作，多于劳累，情绪激动后发作，每次持续半小时至1小时不等，休息一段时间可缓解。患者于年12月27日至年1月9日，曾诊断为“陈旧性前壁心肌梗死，快速房颤”在心内科住院，给予抗凝抗栓、降压、控制心室率、降低心肌耗氧和调脂稳定斑块治疗后好转出院。出院后坚持服用药物，一天前因情绪激动后出现心慌，并伴有胸闷，为心前区心跳杂乱感，无胸痛，头痛，头晕等，门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，持续性心房纤颤”收入院。
患者既往有高血压病史11年，最高/mmHg，服用药物控制在/70mmHg左右，于年和年两次因“急性心肌梗死”入院，具体病变血管情况不详。平时服用阿司匹林，单硝酸异山梨酯片，盐酸曲美地嗪片，硝苯地平控释片，酒石酸美托洛尔等药物。前列腺增生病史7年，服用前列康治疗，效果尚可。多次查血糖在7.0mmol/L以上，但未确诊糖尿病。
入院时血压/80mmHg,心室率90次/分。心电图：心房纤颤。
1．入院诊断：
冠心病
陈旧性前壁心肌梗死
稳定性心绞痛
心律失常
持久性心房纤颤
高血压病（3级，极高危）
前列腺增生
2型糖尿病
2．入院后医嘱
华法林钠片2.5mg,，1次/天，口服；
酒石酸美托洛尔片25mg,2次/天，口服；
其他降压、调脂等治疗。
3．用药分析
本案例属于房颤用药与抗凝用药
（1）酒石酸美托洛尔片
该药属于β受体阻滞剂。使用β受体阻滞剂主要是控制房颤患者活动状态的心室率，目标控制在90-次/分。能竞争性阻滞β受体，使心脏正常自律性下降，当交感神经明显兴奋如运动及紧张状态时，抑制窦性心律的升高。β阻滞剂可明显提高心室致颤的阈值，对于此患者（曾发生两次心肌梗死）是良好的保护药。由于患者动态心电图示夜间有2.2S的长间隙，故选用美托洛尔平片，避免夜间心率降低太慢引起传导阻滞。
（2）选用华法林钠抗凝的原因
慢性房颤患者有较高的栓塞发生率，过去有栓塞病史、瓣膜病、高血压、糖尿病老年患者（75岁）、左心房扩大和冠心病等发生栓塞的危险性更大，均应长期抗凝治疗。可选择的药物有阿司匹林和华法林钠，可参照CHADS2积分进行选择。
关于CHADS2积分，是指既往有脑卒中或过性脑缺血，积2分；年龄（≥75岁）积1分；高血压积1分；糖尿病积1分；心衰积1分。当患者积分≥2分时，选用华法林钠；当患者积分≤1分时，选用阿司匹林。
此患者有高血压病糖尿病且年龄76岁，CHADS2积分为3分，故选用华法林钠抗凝。
4．用药后的临床监测
（1）心率的监测。经常测病人的心室率。
没有心衰时应用美托洛尔控制心率，静息状态下心室率控制在60-80次/分，运动状态下心室率控制在90-次/分。
（2）华法林钠的合理应用与监测
华法林钠是国内外最常用的长效抗凝药，但其治疗窗窄，用药过量可导致出血，严重者将危及生命；而用药不足则发生血栓栓塞，使抗凝治疗失败。同时，华法林用药的个体差异很大，并且影响其疗效的因素很多，需要及时进行监测以调整用药剂量。
该药作为一种间接抗凝药，是通过抑制肝脏合成依赖于维生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ而发挥抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的半衰期分别为6、20~30、45~72和60小时。因此，华法林口服需经2-7天出现抗凝活性；停药后以上各凝血因子的合成也需一段时间，因此凝血功能也需多日后逐渐恢复。
服用华法林钠后，需及时检测凝血酶原时间（PT），并根据检测结果调整用药剂量。PT检测是在体外将类似组织因子的试剂(包括Ca2+离子)加入到血浆中(不含组织因子和Ca2+)，启动外源性凝血系统，观察血浆凝固的时间，此时间(PT)代表的是血浆外源性凝血系统的活性。由于PT检测过程中使用的试剂的促凝活性不同，因此同一份血浆使用不同试剂检测，得出的PT值不同，无法进行比较。临床使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。通过用药，使INR维持在2.0～3.0之间。
由于华法林用药后影响疗效的因素很多，应该加强对患者的用药教育，使他们认识到可能影响疗效的因素，提高用药安全性和依从性。
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