年10月18日，在第25届长城国际心脏病学会议上，医脉通就ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗领域的一些热点和争议问题，特别采访了中国医学科医院的颜红兵教授。
医脉通：颜教授，您好！感谢您接受医脉通的专访。最近发表了多项有关ACS抗凝治疗中比伐卢定和肝素的比较研究，其结果并不一致。您如何看待“比伐卢定和肝素之争”的问题？
颜红兵教授：急性冠脉综合征包括了ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI）。非ST段抬高型急性冠脉综合征使用比伐卢定是没有疑问的。“比伐卢定和肝素之争”的焦点是在STEMI的患者之中。
到现在为止，在STEMI的患者中使用比伐卢定和肝素，或者肝素在必要的时候加上GPIIb/IIIa抑制剂（GPI）一共是5项研究，分别是HORIZONS-AMI、EUROMAX、HEAT-PPCI、BRAVE4以及BRIGHT研究。研究设计不同，研究结果可以不同；研究时代不同，研究结果也可以不同——这一点是非常容易理解的。现在总的结论是：这是一个没有答案的问题。因为不同的研究显示了不同的研究结果。
在这5项中，除了BRAVE4试验，其他4项研究都有各自的缺点。比如说HORIZONS-AMI试验的研究时间比较早，该试验中使用的一些方法现在都已经不再使用了，像桡动脉途径，这和出血有关；像现在都在使用新型抗血小板药物了，但该研究中一个也没有涉及。再比如说EUROMAX试验也不是使用新一代药物洗脱支架。另外，这些试验使用的肝素剂量也不同，HEAT-PPCI试验是一个单中心的研究，该试验中使用的肝素剂量和刚才提到的两项试验也不太相同。我国的BRIGHT研究也有几个问题：第一，心肌梗死患者的入组率只有86-89%；第二，平均就诊的时间是7个小时，而我们说GP做得越早越好，3个小时之内是最好的；第三，它的血栓抽吸导管只有20%，这对于STEMI患者而言算是比较低的；第四，没有一例报道新型抗血小板药物，也没有报道一例新型药物洗脱支架。因为临床试验设计的问题，试验完成的难易度是有不同的。这样一来它就不能反映现在的临床实践情况。因此，需要做更加严格、更加严谨、更加完整的临床试验来反映临床实践。
所以说这是是个仍然没有答案的问题。
医脉通：有关急诊期未做介入治疗的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者应在何时接受PCI较为适合的问题您是怎么看？
颜红兵教授：过去我们总是担心做早了之后心脏容易发生穿孔的问题等等。我们需要对患者进行风险的分层。比如说前降支近端的梗死也就是大面积的前壁心梗，和右冠远端的梗死是不一样的，因此选择也是不一样的。一般指南都表示这类患者只要有血流动力学的不稳定或者电活动的不稳定，是随时需要上台的。
我个人的意见是，STEMI的患者虽然没有及时的做溶栓治疗或是PCI，但是应该尽早做一个冠状动脉造影。那么冠脉造影的目的是什么？在于进行风险分层，看患者有无多支病变以及病变的部位在哪里。冠脉造影能够为我们提供有力的根据。在这一基础上再决定其合适采取介入治疗。也就是说冠脉造影也是风险分层的一个工具，它的适应证要宽，但是介入治疗的适应证要严格。
医脉通：能否请您介绍一下目前STEMI治疗领域有哪些热点问题？
颜红兵教授：包括上游使用新型抗血小板药物的问题；血栓抽吸的问题，到底是有效还是无效；还有多支病变到底是一次处理还是多次处理的问题；还有一个问题，像这样的患者血流动力学不稳定我们如何使血流动力学变得稳定。比如说IABP在中国已经用得比较广泛，但是左室辅助装置在中国是没有的，那这样的患者要怎样去使他获益。STEMI患者的死亡率，包括心源性休克的患者，过去公认的是5-7%。但是现在的STEMI患者急诊PCI的死亡率大概在3%左右，这3%大部分是院外心脏骤停、心肺复苏以及心源性休克的患者。因此，怎样提高这种重症患者的生存率是下一步一定要做的事情。
来源：医脉通
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