患者男性，36岁，工人，主因间断心前区、手腕针扎样疼痛5个月，再发伴胸闷1小时入院。患者5月前受凉后出现心前区、手腕处针扎样疼痛，可持续1天左右，活动时加重，与体位和呼吸无明显相关，贴膏药后可缓解，间断发作4次，每次性质相似，未规律诊治。入院前1小时起床排尿后症状再次发生，伴胸闷、出汗，无恶心、呕吐，无意识丧失。既往无高血压、糖尿病、心脏病史，无阳性家族史。吸烟史20余年，5－6支/日。就诊查体：体温36.7℃，脉搏73次/分，呼吸18次/分，血压/70mmHg（双侧），神志清楚，口唇无紫绀，胸部皮肤未见异常。双肺呼吸音清，心率73次/分，心界不大，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾不大。双下肢无凹陷性水肿，未见静脉曲张。胸骨和肋骨无压痛，四肢关节活动正常，脊柱无压痛。就诊时心电图见图1；心肌标记物CK-MB2.2ng/ml(参考范围0-4.3ng/ml)；MYOng/ml(参考范围0-ng/ml)；TnI＜0.05ng/ml(参考范围0-1.0ng/ml)。
胸痛是最常见的急诊主诉之一，常见的病因有：(1)心脏及大血管病变：急性心肌梗塞（AMI）、主动脉夹层和肺动脉栓塞是首先要排除的3大致死性病因，可在短时间导致死亡，早期诊断早期处理直接影响患者的预后。心绞痛典型表现为发作性胸骨后或心前区压榨样疼痛，常伴胸闷，服用硝酸酯类药物可有所缓解。若疼痛剧烈且伴大汗多提示AMI。A型主动脉夹层多表现为突发胸背部撕裂样剧痛，疼痛一开始即达高峰，疼痛可呈移行性，患者多能准确说出疼痛开始的具体时间和部位。多伴血压升高，对可疑病例需要检查双侧血压和脉搏，必要时测下肢血压。肺动脉栓塞除胸痛外，还有缺氧和呼吸困难，心电图、D-二聚体和动脉血气分析常用于初步筛查。急性心包炎的疼痛为持续性，心电图表现为除aVR导联外，其他导联呈弓背向下型抬高，多有发热、血白细胞升高等炎症表现。(2)肺及胸膜病变：如肺炎、胸膜炎、气胸和肺癌等，疼痛也呈持续性，多合并有呼吸道症状，如咳嗽、咯血和呼吸困难等，其中张力性气胸也是导致生命危险的急症，需要紧急处理。该类疾病在胸片上常有阳性发现。(3)胸壁病变：如肋软骨炎、肋神经炎、肋骨、胸椎骨折，疼痛多为持续性，而非发作性，咳嗽、用力和身体转动可使疼痛加剧，多有局限压痛。带状疱疹表现为沿肋间神经走行的皮肤锐痛，有皮疹，部分患者可在皮疹出现前有局部皮肤疼痛。(4)食管病变：如胃食管反流病，一般表现为胸骨后烧灼样疼痛，卧位时诱发或加重。(5)神经官能症：除外上述器质性因素，患者胸痛症状仍反复发作，则考虑神经官能症的诊断。
该患者为中年男性，表现为反复发作的心前区及手腕的针刺样疼痛，活动后加重，虽然患者既往无高血压、糖尿病等冠心病高危因素，但从症状特点上应首先考虑心绞痛。患者此次发作程度较前加重，伴胸闷、出汗，应考虑急性冠脉综合征。
诊治经过：患者入院后第一份心电图（6:10am）因干扰导致肢体导联显示不满意，但也可以看出，avL导联R波幅度远小于I导联，正常情况下，该2个导联夹角为30°，R波幅度应该相似；胸导V2导联T波略显高尖。心肌标记物示MYO稍高，CK-MB及TnI正常。在没有既往心电图对比的条件下，至少应对上述2种心电图改变保持警惕。7:56am复查心电图（图2），avL导联R波几近消失，下壁导联ST段呈下斜行下移0.05mv，胸前导联T波形态基本正常。与第一次心电图对比，可以看到V1、V2、V3导联R波幅度下降一半以上。8:30am查超声心动图检查也提示存在节段性室壁运动异常（室间隔中下段及左室心尖部）（见图3）。9:40am心电图（图4），除上述变化外，可以见到V2导联R波前新出现q波，T波呈超极期改变。
图1时间6:10am
图2时间7:56am
图3时间8:30am
图4时间9:40am
病例来源：医院急诊科
作者：张向阳周倩云朱继红
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