编者按
医院心血管内科医师赵丛分享了1例超高危ASCVD患者的药物治疗策略。患者为老年男性，4年前无明显诱因出现心前区不适，曾于我院就诊，考虑“不稳定型心绞痛”，曾行CAG+PCI术，术后患者恢复良好。现患者近期自诉偶有胸痛，与活动无明显联系，为行进一步诊治收入我科，并拟行冠状动脉造影。针对超高危的ASCVD人群，再发心血管事件及死亡风险高，虽然患者血脂水平基线不高，但作为超高危ASCVD人群，血脂管理非常重要，故直接启用PCSK9抑制剂联合他汀持续治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗10个月后，TC由1.9mmol/L降至1.23mmol/L，LDL-C由1.0mmol/L降至0.42mmol/L，Lp(a)由mg/L降至79mg/L。患者药物治疗后影像学随访，IVUS显示测量最小管腔面积5.18mm2，斑块负荷67%。患者未再发生任何心血管事件，亦无任何药物相关不良事件。特邀医院心血管内科刘松教授对病例进行点评，肯定了该病例应用PCSK9抑制剂依洛尤单抗的强化降脂策略，并结合询证证据及ESC指南进一步明确风险越高的患者强化降脂PCSK9抑制剂带来的获益越明显，依洛尤单抗治疗获益随着时间延长而不断增加，加用PCSK9抑制剂对改善患者临床症状和事件结局都将会有极大的益处。
?病史资料患者信息：66岁，男性。入院时间：年2月24日。主诉：发作性胸痛4年余。现病史：患者4年前无明显诱因出现心前区不适，多表现为胸痛，位于心前区，范围约手掌大小，界限不清，活动时症状明显，休息或含服硝酸甘油后可缓解，无头颈部、腰背放射痛，无头晕、恶心，无心悸、晕厥等不适。曾于我院就诊，考虑“不稳定型心绞痛”，曾行CAG+PCI术，术后患者恢复良好。现患者近期自诉偶有胸痛，与活动无明显联系，为行进一步诊治收入我科。患者自发病以来，意识清，精神可，二便无异常，体重未见明显增减。既往史：“右侧腹股沟疝”术后40余年；“慢性支气管炎”30余年；“前列腺增生”8年；“2型糖尿病”4年，服用二甲双胍、格列齐特，血糖控制可。手术史：-02-14、-01-02行冠脉支架植入术，-06-04行CAG+PTCA术，术后恢复可，无外伤史，无输血史,“磺胺类”“病毒灵”过敏史，预防接种史不详。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：否认冠心病、高血压、糖尿病家族史。入院查体：体温36.3℃，心率85次/分，呼吸18次/分，血压/87mmHg。意识清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。入院诊断：稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入术后心功能Ⅱ级(NYHA分级)、2型糖尿病、慢性支气管炎、腹股沟疝术后、前列腺增生。入院检查：心梗三项+NT-ProBN或BNP:B-型脑尿钠肽54.20pg/ml,肌酸激酶同工酶CKMB0.30ng/ml,肌红蛋白31.60ng/ml,高敏肌钙蛋白-I0.ng/mL。
血脂分析:TC1.23mmol/L,HDL0.71mmol/L,LDL-C0.42mmol/L,Lp(a)79mg/L。血糖分析:葡萄糖5.53mmol/L。糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白A1c7.60%。影像学检查：超声提示：双侧颈动脉内-中膜局部增厚。?诊疗方案年6月我院查CAG显示：LCX，支架内通畅，远段动脉硬化；LAD，近中段支架内狭窄40%-50%。在院治疗策略：药物治疗：考虑患者为超高危患者，且为老年男性，应进行强化干预，以最大程度降低心血管事件风险。故住院期间给予治疗方案，具体如下：阿司匹灵mgQn；波立维75mgQd；可定10mgQn；倍他乐克47.5mgQd；拜唐苹50mgTid；麦特美mgTid；达美康60mgbid；泮立苏40mgQd；PCSK9抑制剂mgQ2w未来诊疗方案：术后1年复查冠状动脉造影（-06）；继续抗血小板、调脂等治疗，控制危险因素；应用依洛尤单抗至12-18个月。?出院随访血脂水平随访：患者自年5起每2周皮下注射1次PCSK-9针剂（依洛尤单抗）。在应用依洛尤单抗1个月后患者LDL-C等胆固醇指标均已降至指南设定的目标值以下，且与基线水平相较下降幅度超过50%。随着依洛尤单抗使用时间的延长，LDL-C等胆固醇指标持续维持在目标值以下，并未出现反弹，没有出现耐药以及药物相关不良反应。
历次血脂检查结果如下：
年2月血脂检查结果（未应用依洛尤单抗）：
TC3.03mmol/L，LDL-C1.91mmol/L，Lp(a)98mg/L
年1月血脂检查结果（未应用依洛尤单抗）：
TC2.4mmol/L，LDL-C1.21mmol/L，Lp(a)mg/L
年6月住院血脂检查结果（未应用依洛尤单抗）：
TC1.9mmol/L，LDL-C1.0mmol/L，Lp(a)mg/L
年3月住院血脂检查结果（应用依洛尤单抗10个月）：
TC1.23mmol/L，LDL-C0.42mmol/L，Lp(a)79mg/L
影像学随访：年2月查CAG显示：RCA，动脉粥样硬化，散在狭窄20%-30%；LCX，支架内通畅；LAD，近中段支架内狭窄30%-40%。
年2月查IVUS显示，测量最小管腔面积5.18mm2，斑块负荷67%。使用依洛尤单抗前LAD近中段支架内狭窄40%-50%，用药10个月后复查近中段支架内狭窄30%-40%
?PCSK9抑制剂用药理由PCSK9抑制剂用药理由：超高危ACS患者，曾行CAG+PCI术。PCSK9抑制剂使用方法：PCSK9抑制剂依洛尤单抗，mg/支，皮下注射，Q2W，建议长期使用。病例小结
赵丛，医院心血管内科医师。熟悉心血管内科常见病及多发病的诊治，擅长急性心肌梗死、高血压及心力衰竭救治。//////////
该患者为超高危ASCVD，老年ACS患者。4年前无明显诱因出现心前区不适，考虑“不稳定型心绞痛”，曾行CAG+PCI术，术后患者恢复良好。现患者近期自诉偶有胸痛，与活动无明显联系，为行进一步诊治收入我科，并行冠状动脉造影并行药物保守治疗。针对超高危的ASCVD人群，再发心血管事件及死亡风险高，虽然患者血脂水平基线不高，但作为超高危ASCVD人群，血脂管理异常关键且患者基线血脂水平高，他汀联合依折麦布很难使血脂达标，故直接启用PCSK9抑制剂联合他汀持续治疗，迅速降低血脂水平，稳定斑块。随访期间患者血脂水平管控极佳，各项指标均在指南规定范围内，应用依洛尤单抗10个月后，TC由1.9mmol/L降至1.23mmol/L，LDL-C由1.0mmol/L降至0.42mmol/L，Lp(a)由mg/L降至79mg/L。患者药物治疗后影像学随访，IVUS显示测量最小管腔面积5.18mm2，斑块负荷67%，患者未再发生任何心血管事件，亦无任何药物相关不良事件。Lp(a)水平与CVD发生的风险呈正相关，降低Lp(a)可能为CVD的一级和二级预防带来获益。最新研究EVACS表明，依洛尤单抗(PCSK9抑制剂)可显著抑制ACS/NSTEMI患者在ACS发病早期的Lp(a)急性升高，通过降低Lp(a)的途径，从而降低再发事件的风险。
专家点评点评专家：刘松教授
刘松，医院心内科主任医师，博士，硕士研究生。曾于-2年在韩国亚洲大学心脏介入治疗中心研修。在中华系列、SCI、中国系列以及省级系列发表论文五十余篇，主编、参编著作4部。获得青岛市科学进步三等奖二项、青岛大学科学研究应用成果二等奖一项、中国人民解放军科学进步四等奖一项。山东省医学会介入分会委员。山东省医师协会介入分会委员。山东省医学会EPCI分会委员。中华医学会心脏介入培训基地导师。青岛市心脏危重症协会常委。青岛市院士特聘保健专家青岛市医疗鉴定委员会专家。
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近年来由于PCSK9抑制剂在临床上应用的不同类型患者循证证据不断增多，对冠状动脉粥样硬化性心血管疾病降脂治疗和稳定、甚至逆转斑块效果几乎是具有划时代意义的一类药物。该病例是一个超高危的老年ACS患者，年CSC专家共识也把超高危患者的干预靶标为降至1.4mmol/l以下且较基线降幅超高50%，该病例虽然血脂基线不高，但应用PCSK9抑制剂后也很好的实现了50%的降幅，应用10个月看到了很好的血管斑块的改善，患者也未再发生任何心血管事件，患者获益很大。对于超高危的ASCVD患者，应用PCSK9抑制剂能显著降低LDL-C水平，改善逆转斑块，最终实现降低心血管事件和死亡风险，且安全性毋庸置疑。
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来源：医院心内科作者：赵丛、刘松编辑：晓静审校：江毅
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