门诊遇到1例反复间断胸闷，伴有气促、乏力的患者，前2次心电图未见明显异常，第3次症状发作时捕捉到有意义的心电图，后行冠脉造影，具体的诊断是什么呢？一起来看看。
55岁女性，因“反复间断胸闷1个月”入院。
现病史
患者近1个月自觉无明显诱因反复间断胸闷，位于胸骨前区，呈阵发性，持续约10分钟左右，可自行缓解，发作时伴有气促、头晕、全身乏力。无胸痛、咳嗽、恶心、呕吐、反酸等不适。发作时间、频率无规律。
既往史
冠心病病史3年，曾在外院就诊，未行冠脉造影检查，不定期服用丹参片。否认高血压、糖尿病病史；否认食物药物过敏史。
个人史及家族史
无吸烟史；否认家族遗传病史。
T36.5℃，P61次/分，R18次/分，BP/78mmhg。发育正常，神志清楚，言语清楚。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率61次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，四肢肌力可。
4月2日门诊常规体检，血常规、胸片、腹片、腹部超声未见异常，心电图如图1。
图1
诊疗经过1：4月20日15时，患者感胸闷就诊于门诊，BP/80mmhg，抽血急查肝肾功能、心肌酶谱、肌钙蛋白正常，行心电图检查如图2。考虑急性冠脉综合征可能，建议住院明确诊断，患者拒绝，要求门诊输注护心、扩血管药物治疗，拒绝口服用药。
图2
诊疗经过2：4月25日再感胸闷来诊，BP/66mmhg，心肌酶谱、肌钙蛋白正常，心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波高尖（图3）。住院治疗，症状缓解后复查心电图如图4，进一步行冠脉造影检查，结果提示冠脉呈右优势型。左主干未见狭窄；左前降支近段散在斑块；回旋支近段散在斑块；右冠全程散在斑块。
图3
图4
最终诊断：患者发作时心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波高尖，症状缓解后心电图恢复就诊时状态；冠脉造影提示散在斑块存在，未见明显狭窄。结合患者症状、体征、辅助检查，考虑变异型心绞痛。
治疗：诊断明确后，予以硝酸酯类、钙通道阻滞剂及改善心肌代谢等药物治疗。连续观察3天未发作胸闷，出院后随访1周胸闷未再发作。
1.变异型心绞痛也称血管性痉挛性心绞痛，最早于年Prinzmetal首先提出，是冠脉主干及其主要分支发生一过性痉挛收缩，心电图表现为相应导联一过性ST段抬高或压低。冠脉造影证实变异型心绞痛患者存在冠脉痉挛。冠脉痉挛发生机制目前尚不清楚，可能与冠脉内皮细胞功能障碍、炎性反应、自主神经系统调节失衡、Ｍg2+缺乏、遗传因素等有关。
2.本例患者以胸闷为主要症状，发作时伴有气促、头晕、全身乏力但并无明显胸痛症状。考虑患者胸闷等症状与冠脉痉挛所致的急性心肌缺血有关。发作时心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低，T波高尖，症状缓解后心电图恢复就诊时状态，冠脉造影提示散在斑块存在。
3.变异型心绞痛临床上不少见，在无症状时就诊常常难以发现；发作时能捕捉到心电图改变对临床诊断十分重要。
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