酷似心肌梗死的QRS波起始部分的异常有4种类型：①除心肌梗死以外的其他病变引起存活心肌的丧失；②心肌组织的分布异常；③除极顺序的改变；④心脏位置的异常。本期识图断案一起来学习这4种心电图特征的典型案例，首先来做个小测试吧。
患者女，42岁，心电图如下：
1.进行性肌营养不良
酷似后侧壁心肌梗死的心电图表现，多见于Duchenne假性肥厚型肌萎缩症。但右胸导联的高大R波、肢体和左胸导联的Q波宽度比心肌梗死者小。
患者男，20岁，进行性肌营养不良。尸检发现全部心肌组织内有斑片状纤维化。心电图检查可见V5和V6导联上有窄而深的Q波，V1导联有高振幅R波，为进行性肌营养不良的典型心电图表现，故测试题选B。2.继发性肥厚型心肌病
继发性肥厚型心肌病的异常Q波常常类似心肌梗死的Q波。酷似心肌梗死的典型心电图表现，特征是“侧壁”和“下壁”导联的Q波比正常Q波深，右胸导联的R波振幅比正常R波要高。
患者男，23岁。特发性主动脉瓣下狭窄致继发性心肌肥厚，在输注异丙肾上腺素的条件下测定的室内压力梯度为mmHg，其心电图改变类似前侧壁心肌梗死。3.心脏的位置异常与除极顺序的改变
不伴心脏病的病理性Q波最常见原因是心脏在胸腔内的位置异常或位置不典型。矮胖的人其横膈位置较高，表现为Ⅲ导联较深的Q波或呈QS波型，这种“心脏转位”性Q波可以辨认，因为在深吸气时其Q波可以消失，但不能排除心肌梗死，因有时下壁心肌梗死时，其Q波也存在深吸气时消失。
另一个酷似心肌梗死的异常就是右胸和中胸导联上R波初始向量缺失，这种类型的“R波递增不良”可能由以下机制引起：①间隔从右向左除极，如不完全性或完全性左束支阻滞、左室肥大、右位心或“矫正型”大血管转位；②QRS波初始向量向下移位；③QRS波初始向量的起源点向下移位；④记录电极的位置影响；⑤QRS波初始向量的方向与导联轴成直角而引起的假性Q波。
患者女，42岁，心电图表现酷似心肌梗死的特征。此患者存在主动脉瓣狭窄、左室显著肥厚、肺动脉高压、左室射血分数为55%、但冠状动脉正常。此外，还存在不完全性左束支阻滞（QRS波时限=ms）、左房增大及一度房室阻滞。4.肺栓塞与急性肺心病
心电图异常改变迅速消失时支持肺栓塞的诊断，提示此型心电图表现可能由心脏位置的改变以及室内传导障碍引起。大面积肺栓塞还能引起右室扩张及心肌缺血、右房扩张、交感神经兴奋性增强，相应的心电图改变可能有窦性心动过缓、房性心律失常特别是心房扑动、额面电轴偏移、2个以上胸导联的T波倒置、“顺时针转位”、“肺型P波”，以及不完全或完全性右束支阻滞。有资料显示，根据以上心电图表现怀疑为肺栓塞的患者中，确诊者甚少，多数患者存在急性肺心病的其他原因，如肺炎、气道梗阻型疾病的恶化、支气管哮喘、肺不张、气胸等。
患者男，61岁，大面积肺栓塞。尸检证实了该诊断。轻度冠状动脉粥样硬化，且无心肌梗死的依据。注意：V1～V5导联右束支阻滞伴T波倒置，Ⅲ导联出现深而宽的Q波，aVF导联有小的QS波形。
指导专家：医院副主任医师张铭
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