基本信息：男性，73岁，66公斤。
就诊时间：年10月。
患者主诉：因“间断胸痛不适12年”入院。
现病史：12年前间断出现胸痛，与活动有关，5分钟缓解，12年前行冠脉造影LAD50%狭窄，2月前外院造影LAD闭塞，开通失败。为进一步诊治入院治疗。
危险因素：高血压2年，高脂血症5个月。
既往史：既往2月前行PCI术治疗；既往高血压病史2年，高脂血症5个月。
实验室检查：0.01ng/ml，Scr84umol/L，K+4.2mmol/L，WBC3.5×/L，HGB.g/L。
入院心电图：心电图显示（无症状）：窦性心律，大致正常。
彩色超声诊断报告：LVEED=48mm，EF=73%，室壁运动无异常。
风险积分：Grace缺血评分高危，出血评分低危。
初步诊断诊断依据：活动诱发，休息5分钟自行缓解，症状典型。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、CCSⅡ级。2、高血压病。3、高脂血症。
危险评估：既往有高血压和高脂血症，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgQd；2）替格瑞洛90mgBid；3）阿托伐他汀40mgpoQn；4）单硝酸异山梨酯50mgpoQd；5）厄贝沙坦mgpoQd。
冠脉造影造影时间：年10月（就诊后第一天）。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：LAD%闭塞。
造影结果（二）：可见LCX向LAD提供侧支，蜘蛛位可见LAD为齐头闭塞，CTO出口可见造影剂滞留。
造影结论及应对策略：RCA，LCX和LM大致正常，LAD近段齐头闭塞，开口不明。可见LCX向LAD提供侧支，CTO出口可见对比剂滞留。
手术过程手术时间：年10月（就诊后第4天）。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：Miracle3导丝在间隔支和对角支内寻找LAD未见成效。
手术过程（二）：IVUS在对角支内未找到LAD入口。
IVUS间隔支内找到LAD入口。
手术过程（三）：计划在IVUS指引下使用ConquestPro进行CTO闭塞段近端纤维帽穿刺，导丝无法到达IVUS视角下3点钟方向。
手术过程（四）：IVUS指引下纤维帽穿刺失败，因此采用IVUS探头标记CTO入口，然后在X线下使用硬导丝穿刺纤维帽。
手术过程（五）：FineCross微导管加强支撑下ConquestPro纤维帽穿刺成功，换用Pilot导丝前进至LAD中段，可见导丝头端与LAD侧支吻合。
IVUS再次进入验证导丝近端是否在真腔。
换用FilderXT导丝前进至第二对角支，可见LAD中段出现夹层。Rinato导丝送至LAD远段。
中段置入Resolute2.25×30mm支架。近段置入Firebird23.0×33mm支架。
最终结果：
PCI术后及随访术后给药情况：1）阿司匹林mgQd；2）替格瑞洛90mgBid；3）阿托伐他汀40mgpoQn（1月后改为20mg）；4）单硝酸异山梨酯50mgpoQd；5）厄贝沙坦mgpoQd。
出院心电图：
实验室检查：IPA(TEG)：AA99%，ADP91%；Cr82.4μmol/L，K4.4mmol/L。
术后随访：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病变分析：患者近期出现胸痛，呈劳力恶化性，GRACE评分和CRUSADE评分结果显示为缺血高风险和出血低风险。因此使用抗血小板效果更强的抗栓药物其安全性可以得到保证。对于不稳定型心绞痛等ACS患者，替格瑞洛也已作为Ⅰ类推荐。外院CTO尝试失败，再次手术成功率进一步降低。因此良好的围手术期药物治疗为手术成功的基石，防止支架内血栓和再次闭塞的发生。PLATO研究显示，替格瑞洛相比氯吡格雷可将支架内血栓风险进一步降低33%，1年心血管死亡率达21%。因此本例患者入院即使用替格瑞洛作为抗血小板药物，减少支架内血栓和MACE事件发生。
个人经验：对于缺血中高危和出血低危的ACS患者建议入院即刻使用替格瑞洛联合的双联抗血小板治疗。尤其是对于氯吡格雷反应不佳或抵抗患者。若无急诊PCI指征且患者近期服用过氯吡格雷，考虑到出血风险，个人认为可不予负荷剂量，同样有效。至今仅有1例因不能耐受替格瑞洛而出现呼吸困难，停药后缓解，大多数均可耐受。
医师介绍李文铮，医学硕士，住院医师，毕业于首都医科大学，目前就职于首都医科医院心内科，主要从事冠心病、心律失常的诊断及药物和介入治疗工作。在国内医学期刊发表文章十余篇，参与编写《冠心病：解剖、功能及影像学》及《心脏起搏器起搏、除颤和再同步治疗》等多部医学书籍，参与科室多项科研课题。
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