作者简介
陈龙，医学博士，医院心内科副主任医师
病例全文
患者，男，59岁，五年前因突发胸闷气短于外院就诊，诊断为“冠心病、急性前壁心梗”，予以急诊行左前降支PCI术。术后规律服用抗血小板、调脂等药物，仍时有胸闷气短，活动后明显，休息或含服速效救心丸后可缓解。2年前外院复查冠脉造影，未见支架内再狭窄，余血管未见严重狭窄；加服利尿剂后，气短症状较前稍缓解，仍时有胸闷不适，运动耐量无明显改善。为进一步治疗，遂入我院。
患者有高血压病史十年，房颤病史八年，否认糖尿病史等。有吸烟史，已戒烟。
一、查体及实验室检查1.体格检查：
血压/70mmHg，神清，两肺呼吸音清晰，未闻及明显啰音，心界向左下扩大。心率72次/分，房颤律，心音稍低，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。
2.辅助检查：
血常规、生化全套、BNP、肌钙蛋白I等未见明显异常。
二、心电图检查心电图提示：异位心律，心房颤动，ST-T异常。
三、超声心动图检查超声提示：全心扩大，左房43.6mm，左室55.1mm；收缩幅度普遍略减低，未见明显节段性运动异常；心功能减低，EF43%；多普勒示三尖瓣轻中度返流，心房纤颤。
诊断治疗
初步诊断
1.冠心病
陈旧性前壁心肌梗死
经皮冠状动脉介入治疗后
心房颤动
功能III级
2.高血压3级(很高危)
就诊前用药方案
阿司匹林肠溶片mg，口服，1次/日
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，口服，1次/日
阿托伐他汀钙片20mg，夜间口服，1次/日
培哚普利片4mg，口服，1次/日
呋塞米片20mg，口服，1次/日
螺内酯片20mg，口服，2次/日
单硝酸异山梨酯片20mg，口服，2次/日
治疗方案调整
1、药物治疗
华法林钠片2.5mg，口服，1次/日
琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg，口服，1次/日
阿托伐他汀钙片20mg，夜间口服，1次/日
培哚普利片4mg，口服，1次/日
呋塞米片20mg，口服，1次/日
螺内酯片20mg，口服，2次/日
单硝酸异山梨酯片20mg，口服，2次/日
酸曲美他嗪片20mg，口服，3次/日
2、进行运动康复，制定计划坚持日常步行
随诊
用药1个月后随访，患者血压/70mmHg，心率70次/分，房颤律，INR为2.3，肾功能、电解质正常；METs估值由5.5METs升至6METs，步行时无胸闷气短，步行活动耐力提升；快步走十分钟时有轻度胸闷不适。予以维持药物治疗方案，并根据患者情况改善运动方案，增加运动量。
用药2个月后随访，患者个人自我评分增加，运动耐量提高到6.5METs，胸闷等症状进一步改善。
总结
本例患者既往因急性心梗行急诊血运重建，术后规律服用抗血小板、调脂等药物，择期复查冠脉造影未见支架内再狭窄和新发血管严重狭窄，但患者仍有胸闷气短等不适症状且运动耐量下降，严重影响患者的生活质量。
运动耐量是缺血性心肌病患者预后的最强预测因子；运动耐量低于5METs时死亡风险增加3倍。运动康复和药物治疗是提高运动耐量的重要途径。药物治疗主要是通过改善或去除引起运动耐量下降的病理因素来提高运动耐量。
曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖氧化，使心肌细胞能量供应增加达33%，从而增加心脏的泵血功能；在骨骼肌，曲美他嗪同样能够通过优化代谢途径，增加骨骼肌对氧的利用率，增加骨骼肌运动能力，最终使运动耐量显著提高1.1-1.5METs。
本例患者在冠心病、心功能不全常规药物治疗的基础上，合用曲美他嗪和运动康复，改善了患者症状，显著提高了患者的运动耐量，从而可能进一步改善患者远期预后。
专家寄语专家简介
丁建东，医学博士，硕士生导师。医院心内科副教授、主任医师，从事本专业工作20多年，擅长冠心病、高血压、心力衰竭、心肌病的诊治，冠心病、先心病的介入治疗工作，超声心动图诊断疑难心血管疾病。以第一作者在核心期刊上发表学术论文20余篇，SCI论文二篇，参编学术专著3部。年、年分别获江苏省卫生厅医学新技术引进奖二等奖各一项（第一作者），年获南京市第七届自然科学优秀学术论文奖二等奖（第一作者）。目前主持南京市政府、东南大学科研课题各一项，参与国家、省市课题多项。
感谢陈医生向我们分享这个病例，这是一个冠心病、陈旧性心肌梗死、经皮冠状动脉介入治疗术、心房纤颤、心功能不全经曲美他嗪治疗后临床症状改善、心功能不全得到纠正的很好的病例。PCl介入治疗不能解决冠心病的所有问题，药物治疗仍需重视，该病例为临床使用能量代谢药物提供了很好的借鉴。陈医生对房颤患者釆用了华法林钠片治疗，并定期查INR，同时为患者设计了很好的运动试验，并做到定期随访，是非常值得借鉴的。通过这例病例也告知我们，心脏康复中运动康复及药物治疗具有重要意义，对患者进行全面的康复管理有益于患者预后。
病例精选白剑：曲美他嗪改善缺血性心肌病患者活动耐量一例
作者简介
白剑，医学博士，南京大医院主治医师，主要从事心力衰竭的临床和基础研究、冠心病的介入诊疗工作，擅长各种心血管内科疾病的诊疗和危重症患者的救治。参与完成多项国家及省级科研课题，近年发表SCI及国内核心期刊论文10余篇。
患者，女，80岁，4年前活动后出现胸痛症状(心前区压榨样疼痛，向左肩及颈咽部放射)，休息10-20分钟自行缓解。曾因胸医院行造影检查，提示LAD中段狭窄90%，LCX远端闭塞，RCA中段狭窄50-60%。患者拒绝CABG术，遂予以冠心病二级预防药物治疗。同年再次医院就诊，诊断为“急性非ST段抬高型心梗”，转我院心胸外科，外科住院期间患者反复发作胸闷、胸痛，心电图提示V2-V6导联ST段抬高，BNPpg/ml；予“IABP支持治疗+无创呼吸机间断辅助呼吸等”治疗，并告知患者家属CABG风险极大，家属拒绝CABG，遂会诊后转我科进一步诊治。患者有高血压病史10余年(血压最高达/mmHg)，2型糖尿病病史10余年，无特殊个人史及家族史。入院查体，IABP辅助血压/42mmHg，脉搏84次/分，呼吸22次/分，神清，精神可，颈静脉充盈，左侧胸腔积液引流管在位，两肺呼吸音粗，两肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，双下肢轻度水肿。TnT2.04ng/ml，BNPpg/ml，心电图显示窦性心律，V2-V6导联ST段抬高；心脏彩超显示节段性室壁运动异常，左心功能不全(EF36%)，二尖瓣、三尖瓣中度关闭不全，左室心尖部圆钝，LVDd:5.75cm，LAD:4.6cm，PAP:35mmHg。诊断为“冠心病，急性前间壁心肌梗死，心功能IV级(killip分级)，高血压病3级(很高危组)，2型糖尿病”。给予“阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片+阿托伐他汀钙片+埃索美拉唑镁肠溶片+伊诺肝素钠+呋噻米+生物合成人胰岛素+乳果糖等”治疗。行冠脉造影提示患者LAD近段完全闭塞，遂行PCI术。术后出院时，患者活动耐量较差，仅能活动数米。3个月后患者因发作心衰再次入院，通过加强利尿改善心衰症状后加用曲美他嗪，此后患者运动耐量逐渐改善至3-4METS，可在家做轻度体力劳动(如扫地等)。
曲美他嗪通过抑制脂肪酸氧化、增加葡萄糖氧化等从细胞水平增加ATP供能，改善心肌、骨骼肌缺血状况，提高患者的运动耐量、生活质量。
吴霖：曲美他嗪联合治疗PCI术后冠心病1例作者简介
吴霖，医院老年病科主治医师，从事内科临床工作十余年，擅长内科疾病，尤其是血液科、神经内科、心血管内科等疾病的诊治工作。
患者，男，64岁，6年前突发心前区压榨样疼痛至门诊就治，心电图显示急性下壁、正后壁心肌梗死，冠脉造影后置入支架。此后患者无明显胸闷、胸痛，无心悸，无头晕、头痛等不适，目前继续“氯沙坦钾片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片等”治疗。现为进一步治疗，门诊拟“冠心病、PCI术后”收治入院。患者近来，饮食、睡眠、精神可，二便正常，体重无明显变化。入院查体，血压/82mmHg，神清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音清，未及啰音，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，未及肿块，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动可，NS(-)。初步诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)，高血压病，肺部阴影(肺部微小结节)，脂肪肝，胆囊结石伴慢性胆囊炎，甲状腺结节”。给予“氯沙坦钾片+阿司匹林肠溶片+阿托伐他汀钙片+琥珀酸美托洛尔缓释片+盐酸曲美他嗪片”，并配合步行(记录步行步数和时间)。服药后随诊，患者胸闷、胸痛症状明显缓解，自觉基本活动能力有所提高、精神状态改善，目前未再发心绞痛症状。
曲美他嗪可优化心肌及骨骼肌能量代谢，在改善症状和改善运动耐量方面具有独特优势，及早联合可显著降低心绞痛发作频率，改善患者左室功能，提高患者生活质量。
赵吉：曲美他嗪联合治疗老年稳定型心绞痛1例作者简介
赵吉，医学博士，医院心内科主治医师，擅长急慢性心力衰竭的诊断与治疗，对急慢性心力衰竭的临床诊治及相关病理机制具有一定的研究，并多次在国内外核心期刊杂志发表论文及综述。主持或参与国家自然学科基金2项，中山青年基金1项，先后负责或参与4项大型国际多中心临床研究，参编《实用心脏病学》、《心梗——就医指南》等专著。
患者，男，81岁，12年前因心绞痛行CABG术，4年前行RCA支架植入术，近6个月做家务、平路走米再发胸闷胸痛，需含服硝酸甘油缓解，几乎每日均有发作。有高血压病史20余年，糖尿病病史10余年。体格检查，神清，气平，心率72次/分，律齐，未闻及杂音。两肺呼吸音清，未闻及罗音。入院行冠脉造影显示，LM远段狭窄50%，LAD近段完全闭塞伴严重钙化，LCX开口及近段狭窄50%，中远段弥漫性狭窄80-90%，血管细小，第一钝缘支近段完全闭塞，RCA原支架内弥漫性狭窄70-80%，桥血管造影示LIMA-LAD远段血管细小，未见狭窄，AO-OM静脉桥血管吻合口狭窄90%，OM远段细小，AO-PDA桥血管完全闭塞。患者严重三支病变和桥血管病变，伴支架内再狭窄，心外科会诊考虑年龄大，血管条件差，手术风险大，建议药物保守治疗未行介入治疗。患者入院前治疗方案为“阿司匹林肠溶片+培哚普利片+琥珀酸美托洛尔缓释片+阿托伐他汀钙片+单硝酸异山梨酯缓释片+氨氯地平片”，琥珀酸美托洛尔缓释片剂量增加至47.5mg(口服，每天一次)，另加以盐酸曲美他嗪片治疗，并建议患者进行有氧运动(如太极、散步等，每次10-30分钟，每周3-5次)。用药后随访，患者心绞痛发作频率较前减少、症状减轻，运动耐量增加至5METs，可步行半小时，生活质量评分上升至6分，能完成轻便家务，日常生活轻松。
改善症状，提高生活质量对稳定型心绞痛患者而言是至关重要的，β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类等都对患者的预后有一定作用。曲美他嗪作为能量代谢类药物，可显著减少心绞痛发作、增加运动耐量、提高生活质量，改善患者预后。
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