主诉与现病史
基本情况：
入院时间：年05月10日03时00分
主诉：突发心前区疼痛1小时余。
现病史：患者于入院前1小时余，无明显诱因出现心前区压榨样疼痛，伴胸闷憋气，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心悸、汗出，无肢体抽搐，经休息后症状不能缓解，急来我院，诊为“冠心病急性心肌梗死?”并予口服阿司匹林、治疗心绞痛药物等药物治疗，患者症状稍缓解，后患者突发意识不清，监护下示“室颤”并予除颤2次后患者意识恢复，后复查心电图示窦性心律,室性早搏,II、III、AVFT波双向V1-V6导联R波高尖。收入我科考虑予行冠脉造影以明确诊断，平素体力活动尚可，无夜间憋醒。
既往史及个人史既往史：体健
个人史和家族史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无特殊地区居住史。无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，吸烟10余年，日均20支，平素少量饮酒。无性病冶游史。
体格检查体温：36.2℃
血压：90/60mmHg
脉搏：77次/分
心率：77次/分
肺部体征：呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿性啰音。
心脏体征：心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率77次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。
其他阳性体征：无
辅助检查心电图：
辅助检查心脏超声：
实验室检查诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性前壁ST段抬高型心肌梗死
心律失常
室颤
室性早搏
心肺复苏术后
初步治疗方案
治疗计划：抗凝，抗血小板，降脂，PCI
早期、足量使用β阻滞剂有效改善冠心病患者症状及预后。
冠脉造影
造影：
治疗经过
手术治疗（手术方式、手术过程等）：患者进入导管室，平卧手术台上，常规消毒右腕部及双侧腹股沟皮肤，铺巾展单。利多卡因局麻后，于右腕横纹上1.5cm桡动脉搏动最强处为穿刺点穿刺右桡动脉成功，留置6F鞘管，静脉注入肝素钠u，在指引钢丝引导下导入6FIL导引导管，到达升主动脉后撤出导丝，连接三联三通，排气准备后旋转造影管分别到达左右冠脉开口，于LAO45°、RAO30°+CRA15°等多体位投照完成左冠脉造影，于LAO45°CRA15°体位投照完成右冠脉造影。术中见冠状动脉左主干未见狭窄,前降支近段可见血栓，前降支近段次全闭塞，远端血流TIMI1级；回旋支未见狭窄，远端血流TIMI3级；右冠第一转折狭窄40%，远端血流TIMI3级。
考虑前降支为罪犯血管，向家属交待病情，建议前降支介入治疗，家属同意并选择介入治疗，沿导引导管送BMW导丝通过前降支闭塞段到达前降支远段，沿导丝送Maverick球囊（2.5*15mm）通过闭塞段，于闭塞病变处以10atm*7s扩张，造影示前降支近中段狭窄80%，可见血栓，撤出球囊，送抽吸导管于前降支多次抽吸，复查造影示前降支近段仍狭窄，沿导丝送乐普3.5*24mm支架于前降支病变处以12atm*12s、12atm*9s扩张两次释放支架，造影示支架扩张满意，撤出导管，拔出鞘管，腕带压迫器压迫止血。安返病房。术后替罗非班静点，监测心电、血压、血氧情况，注意观察右腕部情况，适当补液，继续抗血小板、抗凝、稳定斑块及对症治疗。
术后/出院时治疗方案
术后调整：
β受体阻滞剂的使用情况
随访及用药
随访经过、用药情况，检查指标等：
入院第三天，患者未诉胸痛。
BP/80，HR72次/分，肺部未闻及干湿性罗音。
琥珀酸美托洛尔缓释片95mgBid
瑞舒伐他汀片10mgqd
入院一周后出院。出院时未再发作胸痛。BP/76mmHg，肺部未闻及干湿性罗音。HR60bpm
出院1月后复查：无胸闷胸痛发作。BP/76mmHg，HR58bpm
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