摘译王雪萍┆美编柴明霞┆制版张一
CAD患者的高血压治疗推荐（一）血压目标值1.对于冠状动脉疾病（CAD）合并高血压患者，心血管事件二级预防的血压目标值为＜/90mmHg（IIa/B）。2.对于某些CAD、有心肌梗死（MI）病史、卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）、CAD等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）的患者，推荐较低的血压目标值（/80mmHg）（IIb/B）。3.存在心肌缺血证据的CAD患者，合并舒张压（DBP）升高时，应缓慢降压；糖尿病或60岁以上患者，DBP降至60mmHg时应谨慎。对于脉压较大的老年高血压患者，收缩压（SBP）下降时可导致DBP过低（60mmHg），这时需要医生仔细评估患者的症状和体征，尤其是心肌缺血的症状（IIa/C）。（二）合并稳定心绞痛的高血压患者降压药物推荐1.稳定心绞痛合并高血压患者降压治疗建议以下药物：（a）有MI病史者，推荐β受体阻滞剂；（b）有MI病史、左室收缩功能障碍、糖尿病或慢性肾病（CKD）患者，推荐ACE抑制剂或ARB；以及（c）噻嗪类或噻嗪样利尿剂（I/A）。2.对于无MI病史、不存在左室收缩功能障碍、糖尿病、无蛋白尿CKD患者，也应该考虑联用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、噻嗪类或噻嗪样利尿剂（IIa/B）。3.如果患者存在使用β受体阻滞剂的禁忌证，或者产生不可耐受的副作用，可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB）（如地尔硫卓或维拉帕米）替代，但伴有左室收缩功能障碍的患者除外（IIa/B）。4.如果心绞痛或高血压仍无法控制，则可以在β受体阻滞剂、ACE抑制剂、噻嗪类或噻嗪样利尿剂的基础上加用长效二氢吡啶类CCB。对于症状性CAD合并高血压患者，联用β受体阻滞剂和非二氢吡啶类CCB（地尔硫卓或维拉帕米）时应谨慎，因为可以明显增加心动过缓及HF的风险（IIa/B）。5.对于稳定心绞痛患者，血压目标为/90mmHg（I/A）。然而，对于某些CAD、有卒中或TIA病史、CAD等危症（颈动脉疾病、外周动脉疾病、腹主动脉瘤）患者，可以考虑较低的血压目标（/80mmHg）（IIb/B）。6.对于高血压患者，服用抗血小板或抗凝药物没有特殊的禁忌，除非患者的血压严重增高，应立即开始降压治疗以降低出血性卒中的风险（IIa/C）。（三）急性冠脉综合征（ACS）患者的高血压管理1.对于ACS患者，若无β受体阻滞剂使用禁忌，高血压的初始治疗应包括无内在拟交感活性的短效β1受体阻滞剂（酒石酸美托洛尔或比索洛尔）。β受体阻滞剂应在发病后24小时内开始口服给药（I/A）。对于严重高血压或持续缺血患者，可以考虑静脉用β受体阻滞剂（艾司洛尔）（IIa/B）。对于血流动力学不稳定或失代偿性HF患者，应在病情稳定后开始β受体阻滞剂治疗（I/A）。2.对于ACS合并高血压患者，应该考虑使用硝酸盐类进行降压，缓解缺血或肺充血症状（I/C）。对于那些疑似右心室梗死和血流动力学不稳定的患者，应避免使用硝酸盐类药物。初始治疗优先选择舌下含服或静脉用硝酸甘油，以后若有适应证，可以过渡到长效制剂。3.若无左室功能障碍或HF的持续缺血患者，有使用β受体阻滞剂禁忌或无法耐受的副作用，可以考虑非二氢吡啶类CCB替代治疗。若单用β受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，在优化使用ACE抑制剂之后，可以加用长效二氢吡啶类CCB（IIa/B）。4.若患者有MI病史，且存在高血压、左室功能障碍或HF证据，或糖尿病，应该加用ACE抑制剂（I/A）或ARB（I/B）。对于左室射血分数正常且无糖尿病的低危ACS患者，ACE抑制剂可以考虑作为血压控制的一线药物（IIa/A）。5.对于已接受β受体阻滞剂与ACE抑制剂的MI后患者、左室功能障碍或HF、以及糖尿病患者，可以加用醛固酮拮抗剂，同时需要监测血钾水平。而对于血肌酐水平升高（男性≥2.5mg/dl，女性≥2.0mg/dl），或血钾水平升高（≥5.0mEq/L）患者，应避免使用（I/A）。6.对于伴HF（NYHA心功能分级III级或IV级）的ACS患者、或估算肾小球滤过率30ml/min的CKD患者，袢利尿剂优于噻嗪类和噻嗪样利尿剂。对使用β受体阻滞剂、ACE抑制剂和醛固酮拮抗剂治疗无效的难治性高血压患者，可以加用噻嗪类或噻嗪样利尿剂控制血压（I/B）。7.对于血流动力学稳定的ACS患者，其血压目标为/90mmHg（IIa/C）。出院时采用/80mmHg的血压目标也是合理的（IIb/C）。应缓慢降压，避免将DBP降至60mmHg，因为这可能会减低冠脉灌注，使缺血恶化。心在线编译自：《Hypertension》
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