作者：贾辛未(医院)
胸痛做为常见症状之一，占急诊患者就诊原因的20％以上。从病种来看，至少有30种以上疾病可引起急性胸痛，其中仅一半和心血管疾病有关。胸痛之所以引起临床高度重视，是由于其包含急性冠脉综合征、肺栓塞和急性主动脉夹层等可以导致死亡的严重疾病。胸痛的复杂多变和其潜在危险性是基层医生倍感困惑的问题。很多患者因胸痛被收入院甚至做了很多大型检查，结果无异常发现，还有些患者门诊认为可以回家治疗，结果发生死亡。鉴于胸痛的多发和危险性，我国越来越重视对胸痛的诊断和处理，目前中华医学会心血管病学分会建议成立胸痛中心，医院已经建立并完成评估。虽然对胸痛认识的普及和这些疾病导致的突发死亡病例强化了患者对胸痛的重视，但不可否认，很多患者包括基层医生对胸痛的重视程度还不够。
虽然胸痛是最典型的胸部不适症状，但很多患者的胸痛常异化为不典型表现，可表现为胸闷、胸部压迫感、烧灼感，有些甚至难以描述。位置可以在心前区、胸骨中上段，也可以单纯表现为上腹部、颈部、下颌、颈肩部的不适，有些患者可能主要为背部不适。伴随症状也可不一样，如恶心、呼吸困难、晕厥等。本文主要介绍胸痛的诊断和鉴别诊断思路和流程。临床医生应区分主次，重视发病缓急，诊治过程中首先应排除可能导致严重后果的基本疾病如急性冠脉综合征、肺栓塞和急性主动脉夹层。早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后。
一胸痛的病因
胸痛的病因涉及很多种疾病，现分述如下：
1心绞痛
心绞痛的胸痛多为缓慢发生，逐渐加重，逐渐缓解，时间约为数分钟，最长一般不超过15分钟，因此，持续时间很短如数秒内或很长如数小时数天的常不是心绞痛，突发剧烈胸痛常不是心绞痛的特点。部位常发生在心前区，胸骨后，常放射到左肩、左上肢内侧小指无名指，但有时近表现为上腹部或颈部、咽喉部位闷痛。一段时间内心绞痛发作时胸痛的部位常常固定，一般不会呈游走性疼痛。心绞痛的性质多样，有的是闷痛、有的是烧灼感、压迫感，有的是难以描述的不适感，极少数患者发作时可表现为极度乏力、出汗或呼吸困难。刺痛或刀割样疼痛一般不是心绞痛。至于是否存在诱发因素，并不是鉴别心绞痛的要点，因为劳力和休息都可能发生心绞痛。含服硝酸甘油常在数分钟内迅速缓解心绞痛，此点有鉴别意义，服用速效救心丸等中药缓解鉴别意义不大。
稳定性心绞痛患者上述症状在一段时间内维持稳定，而不稳定心绞痛则近期内诱发因素、发作频率、时间长短、严重程度和缓解因素等均不稳定，如上述胸痛发作超过30分钟以上，有发生急性心肌梗塞的可能。后两种情况反映了动脉粥样硬化斑块的不稳定，容易发生严重心血管事件，因此应住院治疗。
2主动脉夹层
突发剧烈胸痛是本病开始最常见的症状，可见于90％以上的患者，常有以下特点:(1)疼痛从一开始即极为剧烈，难以忍受；疼痛性质呈搏动样，撕裂样，刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓，恶心呕吐和晕厥等。(2)疼痛的起始部位提示分离起始部位，如前胸部剧烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区剧烈的疼痛则多见于起始远端的夹层。(3)疼痛部位的游走提示主动脉夹层的范围在扩大，疼痛往往沿着分离的路径方向走行，引起头颈，腹部，腰部或下肢疼痛。随着夹层范围的扩大而引起主动脉各分支的邻近器官的功能障碍。(4)疼痛常为持续性，常规止痛措施甚至吗啡都难以缓解。少数情况下，因夹层远端内膜破裂使夹层血肿中的血液重新回到主动脉管腔内可使疼痛消失。少数无疼痛而直接表现为晕厥或昏迷。（5）患者常焦虑不安，大汗淋漓，面色苍白，心率加速，大多患者血压显著升高。低血压，常是夹层分离导致心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂的结果。当夹层累及头臂血管使肢体动脉狭窄或闭塞时，则出现两侧上肢血压不等。对高血压患者突发剧烈胸痛患者应高度重视急性主动脉夹层的可能。
3肺栓塞
肺栓塞的症状表现多样，可为突然发生的呼吸困难、胸痛、晕厥、低血压或心动过速，其胸痛程度不同，常伴有呼吸困难、紫绀、咳嗽甚至咯血等。发作持续时间长，心电图可呈CRBBB、SIQIIITIII改变、窦速、房颤等而无STT改变，患者常有下肢深静脉血栓或长期卧床、久坐等历史。
4急性心包炎
急性心包炎的胸痛表现多样，常位于心前区，体位变化、坐位前倾、咳嗽深呼吸均会加重，呈刺痛、钝痛或闷痛等，多为点片状分布，手掌范围大小，持续时间常持续数小时甚至数天。常伴有心包摩擦音。
5带状疱疹
胸部、上腹部、颈肩部带状疱疹出疹前常出现局部胸壁皮肤严重疼痛，多伴有明显触痛，胸痛常很剧烈，呈刀割样，呈束带状分布，局部可逐渐出现红疹。可出现颈肩部甚至左上肢放射痛，多位于躯体一侧而不超越中线。
6肌肉、软骨、骨骼病变
肌炎、筋膜炎、肋软骨炎、肩周炎引起的胸痛以局部酸胀、酸痛为主，常伴有局部压痛点，主动或被动运动诱发或加重。
7呼吸系统疾病
呼吸系统疾病如肺炎、气胸、胸膜炎常出现急性胸痛症状，胸痛和呼吸有关，常伴有呼吸困难、咳嗽咳痰以及发热等症状。胸痛部位以两侧下胸部腋中线前后明显，累及膈底时，可出现同侧肩部疼痛，以上疾病常伴有明显的胸部体征，X线检查是确诊的最佳手段。
8消化系统疾病
急性胆囊炎、胃炎、胃食管返流、胃穿孔、憩室炎甚至胰腺炎可出现急性胸痛。多为上腹部疼痛伴有胸痛。胃食管疾病的胸痛常为胸骨后，吞咽或俯卧位加重，直立减轻，常伴有反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状。常伴有明显的腹部体征，X线、超声和内镜检查是诊断最佳手段。
9心因性胸痛
常发生于焦虑、抑郁或心脏神经症患者。胸痛特点多变，缺乏特异性。胸痛位置不定，甚至呈游走性疼痛，发作时间不定，此为瞬间刺痛，或持续数小时甚至数天的胸痛。胸痛性质多变，可为闷痛，多为刺痛、刀割样、搏动样疼痛。患者有叹气样呼吸，常与精神因素有关。
二急性胸痛的鉴别诊断思路
对急性胸痛患者，如一般情况允许，最好不能先给予止痛药物。应首先进行患者基本病情评估。包括生命体征、循环呼吸状态等。如生命体征不稳定，合并呼吸衰竭或严重心衰、休克、心律失常如室速、室颤等情况时，应立即给予呼吸循环支持、甚至心肺复苏。考虑重点依次应为急性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸、消化道穿孔等，因为这些疾病病情变化快，常可危及生命。
询问病情应围绕胸痛的起病缓急、诱发缓解因素、胸痛的部位、性质、持续时间及伴随症状等展开。突发胸痛常为急性主动脉夹层、气胸、肺栓塞等，逐渐加重、逐渐缓解的胸痛常为心绞痛、消化道疾病。和呼吸、体位有关的胸痛多为胸壁、肺部疾病、食道病变或急性心包炎，和劳力有关的基本应考虑心绞痛、气胸、主动脉夹层等，和饮食有关的多为消化系统疾病，和情绪有关多为心绞痛或心脏神经官能症。胸壁疾病的胸痛常伴有压痛点，部位局限，带状疱疹的胸痛呈呈束带状分布，食管、纵膈病变的部位常位于胸骨后，心绞痛、心肌梗塞或心包炎的胸痛称为心前区、胸骨后，可向左肩、左上肢内侧放射，甚至向颈部、下颌或上腹部放射。肺栓塞的胸痛常为侧胸部，范围不确定，以右侧胸部多见。急性主动脉夹层的胸痛可出现在前胸部、后背部肩胛间区，夹层扩大时常发生腹部、腰骶部剧痛。胸的性质描述常和患者的表达能力有关。胸壁疾病的疼痛常为酸痛、胀痛，带状疱疹常为刀割样、电击样、烧灼样疼痛，食管疾病多为烧灼样，伴反酸嗳气。肺炎、气胸的胸痛多为刺痛或撕裂样，胸膜炎、心包炎的胸痛多为钝痛。心绞痛多呈心前区闷痛、绞痛、烧灼感、压迫感、紧缩感等，有的甚至难以名状。急性主动脉夹层胸痛为剧烈难忍的劈裂样剧痛。关于胸的持续时间，胸壁疾病疼痛常阵发性发作，和动作、呼吸体位有关。食管疾病、心绞痛发作多为数分钟，急性心肌梗塞多为30分钟以上甚至数小时。肺栓塞、急性主动脉夹层、带状疱疹、胸膜、肺部疾病的胸痛常呈持续性。伴随症状不同，常提示不同系统疾病，如伴随呼吸困难、紫绀常提示胸膜、肺部疾病。伴随嗳气反酸等常提示消化道疾病。伴随心悸、休克、血压改变、晕厥多为肺栓塞、主动脉夹层或急性冠脉综合征等。
体格检查对胸痛的病因诊断至关重要。带状疱疹有皮肤触痛、皮疹呈束带状分布，一般不超过体表中线。肋软骨炎、肩周炎及肌肉疾病多伴有局部压痛点，胸膜炎伴有胸膜摩擦音，肺炎有肺部啰音，气胸多叩诊鼓音，呼吸音局部消失，气管移位等，肺栓塞局部叩浊音，局部啰音，P2亢进，第二心音分裂，心动过速等，严重时出现右心衰竭的体征。腹部疾病多伴有上腹部压痛或腹膜炎体征。急性冠脉综合征表现多样，常出现诸多心脏体征如心率增快、心律失常、第一心音低钝，奔马律，心脏杂音等，心绞痛时体征常呈一过性，而心肌梗塞则体征持续较长时间。心绞痛时血压常升高，心肌梗塞时血压常降低，甚至休克。主动脉夹层伴伴有血压显著升高，单侧脉搏减弱，双侧上肢血压不等，相差20mmhg以上。
对胸痛患者进行相关检查有助于明确胸痛病因。其中，心电图检查最为简洁实用，应为首选检查。通过心电图动态变化可明确心绞痛、心肌梗塞的诊断。并可以和心包炎做出鉴别诊断。肺栓塞可出现CRBBB或SIQIIITIII改变、各种心律失常等。但须强调，心电图无改变不能排除心绞痛的诊断。X线检查包括胸片和胸部CT检查对诊断呼吸系统疾病气胸、肺炎、肺栓塞都有重要价值，肺动脉CTA是诊断肺栓塞的金标准，主动脉CTA是主动脉夹层的确诊标准。有提倡胸痛三联成像之说，即一次CTA完成主动脉、冠状动脉和肺动脉的血管成像，能对主动脉夹层、冠心病和肺栓塞这三种危重疾病做出诊断或排除。D二聚体检查有助于诊断血栓性疾病，其价值在于阴性价值，D二聚体正常可基本排除肺栓塞的诊断，D二聚体明显升高时应进一步行肺动脉CTA检查。心肌损伤标志物检查包括cTNI、CK-MB等，其升高伴动态变化有助于心肌梗塞的诊断。超声心电图可明确心脏结构、功能，有无心包炎、心包积液、室壁运动情况，对主动脉夹层和肺栓塞能提供辅助诊断信息。血气分析有助于诊断或排除肺栓塞。
三胸痛早期快速诊断流程
胸痛规范化评估与诊断中国专家共识（中华心血管病杂志，生8月第42卷第8期P-）推荐了急性胸痛诊治流程，如下图。
面对主诉胸痛就诊的患者，首要任务是快速地查看患者生命体征，简要收集临床病史，判别是否存在危险性或者具有潜在的危险性，以决策是否需要立即对患者实施抢救。
对于生命体征异常的胸痛患者，包括：神志模糊和（或）意识丧失、面色苍白、大汗及四肢厥冷、低血压[血压90/60mmHg（1mmHg=0.kPa）]、呼吸急促或困难、低氧血症(SpO％)，提示为高危患者，需马上紧急处理。在抢救同时，积极明确病因。对于无上述高危临床特征的胸痛患者，需警惕可能潜在的危险性。
对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问和查体是病因诊断的基石。大多数情况下，结合临床病史、体格检查以及特定的辅助检查，可以准确判断患者胸痛原因。需要强调的是，临床医师面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。
总之，胸痛是一种常见的临床症状，病因繁杂，涉及多个器官和系统，病情程度轻重不一，其中急性冠脉综合征、肺栓塞、主动脉夹层等均可导致严重后果。规范的胸痛评估与诊断对早期识别胸痛病因、挽救生命、改善预后、合理使用医疗资源有重要意义。
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