就诊时间：年3月。
主诉：活动后胸闷2年余，加重1个月。
现病史：患者2年余前反复于活动后出现胸闷、气短，伴心前区压迫感，休息及含服硝酸甘油后可缓解，反复发作。1月前感上述症状明显加重，步行50米即感胸闷，性质同前，就诊于外院，行冠状动脉造影术提示多支冠脉重度狭窄，医院进一步诊治，为求进一步诊治入住我科。
危险因素：老年男性、糖尿病史、高血压病史。
既往史：糖尿病史15年，高血压病史15年。
个人史：无吸烟、饮酒史。
入院检查体格检查：体温36.2℃，脉搏60次／分，呼吸19次／分，血压/73mmHg。神志清楚，查体合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
实验室检查：0.μg/L，1.25μg/L。Cre68μmol/L，Chol3.52mmol/L，TG1.35mmol/L，HDL-C0.83mmol/L，LDL-C1.98mmol/L，LP（a）.0m/L，ApoA0.83g/L，ApoB0.75g/L，K+4.3mmol/L。WBC7.57×/L，NEUT60.10%，HGBg/L。
入院心电图：
心脏彩超：LA37×53mm，RA34×46mm，EF59%，LVD51mm。1.左房轻大，其内未见确切血栓。2.室壁不厚，室壁运动尚可，未见确切节段性运动异常。3.各瓣膜形态及运动尚可，二尖瓣前后叶对合错位，瓣口探及轻中度偏心返流；三尖瓣口探及微量返流。
初步诊断诊断依据：活动后胸闷，近期加重；心电图示：下壁导联异常Q波；曾行冠脉造影示：多支病变。
病症：1、冠心病不稳定型心绞痛；2、高血压3级（很高危）；3、2型糖尿病。
危险评估：既往有糖尿病、高血压，且心电图示：下壁导联异常Q波，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林肠溶片mgQdpo；2）硫酸氢氯吡格雷片75mgQdpo；3）瑞舒伐他汀钙片10mgQnpo；4）琥珀酸美托洛尔95mgQdpo；5）厄贝沙坦片0.5gQdpo；6）单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgQdpo；7）硝苯地平控释片30mgQdpo；8）依诺肝素IUBidih。
冠脉造影造影时间：年4月。
造影用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素单位。
左冠造影：左主干大致正常，左前降支全程弥漫性狭窄50%～90%；D1开口狭窄99%；左回旋支11-13#弥漫性狭窄50%～75%；OM支开口狭窄95%。
右冠造影：右冠状动脉开口斑块破坏，狭窄80%；左回旋支向右冠提供侧支。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现左主干大致正常，左前降支全程弥漫性狭窄50%～90%；D1开口狭窄99%；左回旋支11-13#弥漫性狭窄50%～75%；OM支开口狭窄95%。右冠状动脉开口斑块破坏，狭窄80%；左回旋支向右冠提供侧支。造影后向患者家属交代病情，建议可行外科搭桥或PCI治疗，家属及患者要求做介入治疗，治疗组决定对LAD、LCX、RCA行介入治疗。
手术过程手术时间：年4月×日13点00分。
术中用药：肝素U、造影剂（碘海醇）ml。
手术过程（一）：JR3.5指引导管置于右冠开口，Runthrough指引导丝通过RCA狭窄病变处置于血管远端。Trek2.5×20mm球囊于RCA开口处以10-12atm×4s分别扩张1次。Excel3.0×18mm支架于RCA开口处以18atm×6s扩张释放，复查造影示支架贴壁满意，TIMI3级。
手术过程（二）：更换EBU3.5指引导管置于左冠开口，Runthrough指引导丝通过LAD狭窄病变处置于D1支远端，BMW指引导丝置于LAD远端。Tazuna2.0×20mm球囊于LAD-D1病变处以6-12atm×3s分别扩张2次，Trek2.5×20mm球囊于LAD7-8#处以6-10atm×3s分别扩张数次。Excel2.5×36mm支架于LAD7-8#处以10atm×4s扩张释放，Excel2.75×36mm支架于LAD6-7#处以10atm×4s扩张释放，两支架串联，Sprinter2.75×15mm高压球囊于支架内以16-20atm×5s扩张数次。
手术过程（三）：Runthrough指引导丝通过LCX病变处置于血管远端BMW指引导丝置于OM支远端。Tazuna2.0×20mm球囊于OM支开口处以14atm×4s扩张1次。Trek2.5×20mm球囊于LCX11-13#处于8atm×4s扩张1次。Excel2.5×36mm支架于LCX11-13#以14atm×4s扩张释放，Excel3.0×24mm支架于LCX11#以14atm×4s扩张释放，两支架串联。
手术过程（四）：Runthrough指引导丝通过LAD病变处置于血管远端，Excel3.0×14mm支架于LAD6#以12atm×3s扩张释放，与上两个支架串联，Excel3.0×14mm支架球囊于LAD6#两支架连接处以12atm×4s后扩张1次，复查造影示支架贴壁满意，TIMI3级。
手术总结术前病变部位造影图：
术后病变部位造影图：
PCI术后及随访术后用药：1）阿司匹林肠溶片mgQdpo；2）替格瑞洛90mgBidpo；3）阿托伐他汀钙片40mgQnpo；4）琥珀酸美托洛尔95mgQdpo；5）厄贝沙坦片0.15gQdpo；6）单硝酸异山梨酯缓释胶囊50mgQdpo；7）硝苯地平控释片30mgQdpo；8）依诺肝素IUBidih。
术后心电图：
术后血常规：
随访结果：年4月8日随访：随访至今患者无胸闷、胸痛，活动后无胸闷、胸痛，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：该患者曾于外院行冠脉造影示多支血管病变较重，病变复杂，建议行CABG，但是该患者个人拒绝搭桥手术，倾向于PCI治疗，三支血管均较重要，丢失任何一支都会影响其以后生活质量，故需要行完全的血运重建，该手术操作复杂，于三支血管均植入支架，一旦形成支架内血栓，死亡风险高，故术后充分的抗血小板治疗，防止支架内血栓尤为重要。
积极抗血小板治疗的理由：1）ACS患者，血管病变较重，需尽快手术，血栓风险高。2）该患者曾于外院行冠脉造影示多支血管病变较重，病变复杂，建议行CABG，我们对多支血管行介入治疗，手术操作复杂，患者血栓风险高，一旦发生血栓死亡风险高；故手术前需要对患者仔细评估，完善相关检查。充分抗凝，抗血小板治疗是手术成功的基石。3）合并糖尿病，此类患者血小板高反应性比例高，血栓风险高。
证据引用：PLATO研究证实替格瑞洛可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%。替格瑞洛并不是氯吡格雷抵抗患者的替代治疗，而是作为双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐。冠脉多支病变或主干病变的患者，首选替格瑞洛。
用药经验：1.对于冠心病患者，抗血小板治疗至关重要，特别是PCI术后的患者，合适的抗血小板治疗方案直接关系着患者的生存率及生活质量，目前阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板是临床主要的治疗方案，但是作为一种前体型药物，氯吡格雷有许多不足之处，包括延时、个体差异、易发生药物反应，出血风险增加等。一种新型的抗血小板药应运而生，替格瑞洛，本身已是活性成分，起效快、疗效稳定，更重要的优点是替格瑞洛与P2Y12为可逆性结合，降低出血风险，多中心、随机、双盲PLATO研究已表明，应用替格瑞洛较氯吡格雷可以使心血管死亡、急性心肌梗死、脑卒中的复合终点减少16%，而不增加出血风险。2.冠脉多支病变是PCI术后并发症包括发生冠脉急性闭塞、冠脉血栓形成等独立的危险因素，该类患者更需要积极、有效、安全的抗血小板治疗。3.该例患者造影提示冠脉多支病变，对多支血管行PCI术，支架数量较多，应早期使用替格瑞洛，早期获益。4.替格瑞洛可引起呼吸困难、缓慢心律失常等，需要我们把握好适应证，另外半衰期短，需要患者具有较高依从性。
病区抗血小板药物使用情况：1.冠脉多支病变或主干病变的患者，首选替格瑞洛；2.PCI术后再次出现急性冠脉综合征，造影提示支架内再狭窄的患者，换用替格瑞洛；3.替格瑞洛降低高危人群支架内血栓形成及支架内再狭窄风险，对患者更安全、有效，患者能有更好的生活质量。4.暂未出现使用替格瑞洛出现呼吸困难的患者。目前一般患者考虑经济方面及医保报销等原因，常规用氯吡格雷，并行CYP2C19基因检测，慢代谢及中等代谢换用替格瑞洛。多支病变或主干病变等支架内再狭窄高危人群直接使用替格瑞洛。暂未出现使用替格瑞洛出现支架内血栓的案例。
医师介绍张妍，硕士生导师，教授，主任医师，在大连医院二部，冠心病一科工作。
昆明最好的白癜风医院云南好的白癜风医院
联系电话：