四、人参汤案
患者张某，女，76岁。于年于因“冠状动脉粥样硬化性心脏病，严重三支病变”，行冠状动脉搭桥术。术后患者频繁发作不稳定性心绞痛。年6月12日再次发作胸闷、胸痛，以急性非ST段抬高性心肌梗死收入院。入院后每晚发作性心前区憋闷感，隐痛，咽下胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油量约5片。精神不振，乏力气短。于年6月26日史载祥教授会诊：舌质紫暗，光红无苔，脉细短尺部弱。辨证为气阴两虚，气陷血瘀。予以人参汤合升陷祛瘀汤：红参15g，生白术60g，炙甘草15g，干姜12g，升麻10g，山茱萸30g，知母15g，生黄芪30g，桔梗10g，柴胡10g，醋三棱12g，醋莪术15g，益母草15g，生地30g，红景天30g，麦冬15g。7付。患者服药后一星期胸闷胸痛未再发作，未服硝酸甘油。效不更方，加白蒺藜15g，天花粉60g。7付。病情稳定后好转出院。
按：人参汤与理中丸、理中汤同方而异名，以人参为君，首要大补元气，再用干姜温中散寒，这样心脾之阳气都能充足，方能通痹止痛，举陷平逆。其与枳实薤白桂枝汤同治“胸痹心中痞，气结在胸，胸满，胁下逆抢心”之证，关键在于辨证：枳实薤白桂枝汤治疗的是实证胸痹，而人参汤则治疗的是虚寒胸痹。体现同病异治的原则。《灵枢·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气分为三隧。故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。”此宗气即“大气”，不但为诸气之纲领，也为周身血脉之纲领。而大气的发生之处在肾，积贮之处在胸中，培养之处在中焦（“培养于后天水谷之气”）。此案入院急救病势稍缓后，气阴两亏，虚陷血瘀渐显见，胸憋闷隐痛仍在，但中焦虚寒突出，故选人参汤合升陷祛瘀，当属合拍，取效亦速。而加用养阴之生地、麦冬，也有“阴中求阳”之意。
不可否认，随着冠心病介入治疗技术的发展和完善，其临床实施例数逐渐增多。但PCI虽能重建血运、纠正严重狭窄，却不能改变动脉硬化的生物学过程，更没有消除引起冠脉狭窄的原因。支架内再狭窄、冠状动脉痉挛、冠状动脉分支栓塞、微循环紊乱、无复流、边支栓塞或局部“扩张痛”等多种原因都可以导致介入后心绞痛，因此发病率居高不下，且西医治疗无特殊手段[5]。而且个别情况下，介入治疗的临床指征有宽泛化的趋势。
中医理论和实践是从人体整体、脏腑，到心脏、血管；从宏观到微观、从整体到局部的有机综合考量。经方上溯岐黄，下逮百世，为“方术之祖”。是整体观与辨证观的典范；具体到《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》提出“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”首次明确提出“阳微阴弦”是形成胸痹的主要病机，并被后世医家公认为是对胸痹心痛病因病机的高度概括。但是，介入后心绞痛患者相对于非介入患者，普遍存在病程长，病势重，病情复杂的情况。金属支架的植入，尤其是连续、多枚、反复植入的情况下，虽然可以局部消癥通瘀，但是会导致冠状动脉血管自身的舒缩、物质交换等生理功能的丧失。故病机复杂多变，与介入前单纯的“阳微阴弦”已经有所区别。一方面需要着重化瘀通络治疗，另一方面需要兼顾气血水三者的转化和平衡，调节升降、兼顾气阴。
史载祥教授在临床实践中，结合以上病例，有如下特点：
1.务循原旨。经方经过数千年临床实践验证，其应用不仅仅是辨证用药，而且涉及到配伍、剂量、煎法、服法、加减、调护等一系列问题。史载祥教授在原方剂量基础上，根据具体患者年龄、体质、病证不同而加减化裁。且强调酒煎、温服、一日三服，以增强疗效。
2.标本兼治。因为介入后心绞痛患者多为病程长，病势重，病情复杂患者，尤其是大部分已经经过多年的西医乃至中医治疗，因此更体现出复杂多变的情况，需要从繁多杂芜的临床症状和病史资料中抓住核心病机，并进而做出正确的辨证施治。从以上病例中可以看出史载祥教授根据具体患者的病因病机，分别从痰瘀、寒凝、气陷络阻等重点入手，根据患者病情的不同而有侧重点，选取相适应的方药治疗。益气升陷，以固其本；化痰祛瘀，以治其标。
3.攻补兼施。介入后心绞痛患者，往往因邪实日久耗竭气阴而致虚，又因体虚运化推动无力而导致痰阻、血瘀、寒凝而致实。故而多呈现本虚标实、虚实夹杂的之疑难重症。史载祥教授在辨证施治过程中，扶正不忘驱邪，使邪去而正复；驱邪亦不伤正，则生机再现。
4.燮理阴阳。介入后心绞痛患者多为日久迁延不愈，累及阳气虚衰，此所谓“阳微”也。但阳虚日久，也会导致生化不足而阴液亏虚，最终发展为阴阳两虚之证。因此史载祥教授在使用附子、干姜等助阳之药时，多配伍使用白芍、生地、麦冬、知母等滋阴之品。生地黄《神农本草经》谓之“逐血痹”，兼有活血化瘀之效。而知母除滋阴作用外，根据《神农本草经》“补不足，益气”，尚有气阴双补作用。正所谓“善补阳者必欲阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷，善补阴者，必欲阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”。
5.复脉生新。经方囿于历史局限性，并未强调活血化瘀治法，组方中仅有白酒一味药具有有限的活血化瘀作用。而活血化瘀法治疗心血管疾病是近现代中医药最大的理论与实践的进展，介入后心绞痛临床特点多叠经治疗，瘀阻癥积（斑块）日久，非一般的赤芍、桃仁、红花等花果类活血化瘀药力所及，因此需要合用祛瘀消癥的三棱、莪术、水蛭等药物。并将“大气下陷”理论与活血化瘀理论结合为一体，提出升陷祛瘀疗法，不仅增强经方治疗之力，而且补充经方力所不逮之处，可达到事半功倍之疗效。实现了经方和时方有机的结合，更是对经典的继承和发扬。
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