病例分享王谨不稳定型心绞痛BB

主诉与现病史

基本情况：男，76岁

入院时间：年7月13日

主诉：间断胸闷、憋气伴后背部疼痛1月

现病史：患者1月前因劳累后出现心前区不适,伴胸闷,憋气,伴肩背部放射痛,偶有呼吸困难,伴有大汗，无面色苍白，无恶心、呕吐，无反酸、烧心、无咳嗽。咳痰、咯血，无头晕、头痛、晕厥及一过性意识丧失，无四肢抽搐及二便失禁，持续数十分钟不能缓解。患者为进一步诊治来我院就诊，门诊以“冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死”收入我科。

既往史：既往高血压病史2余年，血压最/mmHg.平素不规则口服降压药物(具体药物不详)，血压控制尚可。既往糖尿病病史2年余,最高血糖13.5mmol/L,未进行系统治疗.既往脑梗死病史1年

个人史和家族史：无烟酒等不良嗜好，否认家族性遗传及代谢性病史。

体温：36.5℃

血压：/90mmHg

脉搏：70次/分

心率：70次/分

肺部体征：双肺叩清，无异常呼吸音，未闻及干湿啰音，心尖博动位于第5肋间左锁骨中线外0.5CM

心脏体征：心律齐，心音低钝，未闻病理性杂音

其他阳性体征：无

心电图：

心脏超声：

诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

不稳定性心绞痛

陈旧性心肌梗死

心功能Ⅲ级（NYHA）

高血压病Ⅰ级（极高危）

2型糖尿病

脑梗死后遗症

初步治疗方案

治疗计划：

冠脉造影

造影：

术后/出院时治疗方案

术后调整：

β受体阻滞剂的使用情况

随访及用药

随访经过、用药情况，检查指标等：

门诊随访，一般情况良好，患者胸痛胸闷症状有所缓解，嘱继续服药改善症状。

病例小结

病例特点总结、经验分享等：

急性心肌梗死后易发生心室重塑并影响预后

交感神经活性增高是心室重塑形成的重要原因

β阻滞剂对急性心肌梗死后心室重塑及心力衰竭有积极的防治

早期、足量使用β阻滞剂对急性心肌梗死至关重要

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