来源：心血管
心绞痛是指冠状动脉短暂供血不足，一过性心肌缺血引起的发作性胸骨后疼痛，可伴有放射痛。冠心病顽固性心绞痛定义：因冠脉动脉供血不足导致慢性或持续性（≥3月）心绞痛，经药物、介入和CABG联合治疗仍不能有效控制，而胸痛症状确系心肌缺血所致，其中绝大部分为稳定性心绞痛，小部分为不稳定性心绞痛。顽固性心绞痛长期生存率不理想，十年生存率约70％。治疗目标为：缓解症状，改善心肌缺血，改善生活治疗，部分病人可有效控制。
顽固性心绞痛的临床特点包括：（1）患者一般情况较差，（2）生活质量明显受限，（3）生理和心理明显受限，（4）临床症状与心肌缺血不对称，（5）胸痛症状反复或持续，症状不能有效缓解，（5）对再次血运重建术畏惧，（6）服药多而杂。
血运重建后胸痛的原因：（1）病人的因素：冠脉血管病变的支数、新功能状态、术前心绞痛指数级别、冠心病危险因素数量；(2)心外膜冠脉病变与治疗因素：牵拉痛、支架内再狭窄、支架内血栓、非完全性血运重建、桥血管失败、血管痉挛；（3）冠脉微循环障碍：糖尿病大血管病变+微血管病变、无复流后、栓塞性微循环障碍；（4）其他的心脏疾病：心肌病、瓣膜病、心包炎、主动脉夹层；（5）非心脏性疾病：胃肠道疾病、肺部疾病、骨骼肌疾病、焦虑症等。
顽固性胸痛的评估：（1）了解详细病史；（2）胸痛是否伴有心脏缺血？（3）胸骨后疼痛\向颈部、肩部和左上肢放射？（4）休息或服用硝酸甘油5-10分钟不能缓解；（5）胸痛症状是否与以前心绞痛症状相似；（6）血运重建术前的胸痛是否确诊为心肌缺血？（7）行过何种冠脉血运重建术（PCI\CABG）；（8）血运重建术是否成功？（9）手术是否解决了所有的病变（是否完全性血运重建）？（10）是否有手术并发症?（11）服用ADP拮抗剂（氯吡格雷或替格雷洛）情况？
顽固性心绞痛的非常规药物治疗
1、抗血小板治疗:目前,阿司匹林抗血小板治疗已作为心绞痛的常规治疗得到了广泛应用。顽固性心绞痛患者由于不能选择手术治疗,应加强抗血小板及抗凝治疗,在年美国心脏病学会和美国心脏协会(ACC/AHA)对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的治疗指南中认为,对于选择保守治疗策略的UA/NSTEM患者,优先选择伊诺肝素或磺达肝睽钠抗凝治疗,除应用阿司匹林和抗凝治疗之外,还应当加用静脉内糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药(依替巴肽或替罗非班)或氯吡格雷。对于选择早期保守治疗策略的UA/NSTEMI患者,应用氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗之后仍然有复发性缺血性胸痛者,可以使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗药。抗血小板及抗凝治疗目前是冠心病治疗的重要组成部分,顽固性心绞痛患者发作频繁,极有可能发生心肌梗死,故应适当加强抗血小板及抗凝治疗。
2、雷诺嗪雷诺嗪可部分抑制脂肪酸代谢,并诱发葡萄糖代谢，可使心脏更有效地利用氧气,同时抑制晚期钠离子内流而减少细胞内钠离子和钙超负荷,起到抗心律失常作用。研究证实对于稳定性心绞痛患者有效近来,Venkataraman等采用心肌灌注图像自动分析系统对20例常规治疗并加用雷诺嗪的冠心病患者进行研究显示,4周后患者心肌灌注改善、缺血负担减轻。尽管目前没有针对顽固性心绞痛的研究,但可以认为该药是一种潜在的联合用药选择,且由于该药物的抗心律失常作用,对于顽固性心绞痛合并心律失常的患者可能是一种可以考虑的选择。
3、伊伐布雷定伊伐布雷定可以特异性选择抑制窦房结超极化激活的内向阳离子电流If电流,使起搏细胞动作电位舒张期去极延缓,从而减慢心率,降低氧耗量,恢复缺血心肌的氧供需平衡。研究发现,对于心率≥70次/分的冠心病合并左室收缩功能不全的患者,伊伐布雷定治疗可降低次要终点事件(致死性和非致死性MI以及冠脉血运重建)发生率。伊伐布雷定还可减慢心率,且对有症状的心绞痛患者有效。Ripa等报道,对于最大限度常规治疗后心率仍快的顽固性心绞痛患者,加用伊伐布雷定后患者1周内症状缓解,3月内未再次发作。尽管目前没有研究显示该药对所有顽固性心绞痛有效,但对于最大限度常规治疗后心率仍快的顽固性心绞痛患者,联合运用此药对部分患者可能有效。
4、尼可地尔尼克地尔是一种硝酸酯类化合物,同时也是ATP敏感性钾离子通道开放剂,通过开放线粒体ATP敏感性钾通道,达到心肌缺血预适应的效果,同时还可间接阻断钙离子通道。研究证实,它可以减少稳定性心绞痛心血管事件的发生率;可缓解顽固性心绞痛的症状。但目前尚无大规模临床试验证实其对顽固性心绞痛的作用,其安全性和有效性尚待进一步研究证实。
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