就诊日期：年7月。
患者主诉：间断胸骨后不适2周，加重3小时。
现病史：2周前，活动后出现胸骨后及上腹部不适感，性质描述不清，伴双上肢酸胀感，伴头部不适感，无晕厥、恶心、呕吐等不适，休息数分钟可缓解；2周来，活动耐力较前下降，步行米左右即可诱发，性质、程度基本同前，休息数分钟可缓解。3小时前，无明显诱因再次出现胸骨后及上腹部不适，性质同前，自觉程度较前加重，伴双上肢酸胀，双下肢无力，持续约半小时后缓解。为进一步诊治入院治疗，门诊以“1、冠心病心绞痛；2、高血压病”收入我院。
危险因素：老年绝经后女性；高血压病史12年，血压控制不佳。
既往史：有高血压病史12年，药物治疗，血压波动于~/80~90mmHg；否认“糖尿病”史，否认“脑血管疾病”病史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏76次／分，呼吸18次／分，血压/93mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无明显水肿。余无明显阳性体征。
实验室检查：0.01ng/ml；6U/L；Scr56.7μmol/L，K+3.79mmol/L，CHDL5.02mmol/L，TG8.01mmol/L，LDL2.72mmol/L，GLU7.97mmol/L；WBC5.2×/L，N67%，HGBg/L。
心电图：窦性心律，室性早搏，Ⅰ、aVL、V4~V6导联ST段压低、T波倒置。
初步诊断诊断依据：1、活动诱发，位于胸骨后及上腹部，向上肢放射，休息数分钟自行缓解，入院3小时前加重，持续半小时；2、有高血压病史。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛；2、高血压病2级，很高危组。
危险评估：高度危险性。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）瑞舒伐他汀20mgpoqd；4）左旋氨氯地平片2.5mgpoqd；5）雷米普利2.5mgpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS患者，为不稳定型心绞痛高度危险性，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第三天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。
造影结果（一）：前降支近段钙化，近段狭窄最重约80%，远端前向血流TIMI3级。
造影结果（二）：回旋支近中段狭窄最重约50%，远端前向血流TIMI3级。
造影结果（三）：右冠状动脉近段狭窄最重约60%，远段狭窄最重约95%，远端前向血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：1、左主干正常。2、前降支内膜不光滑，近段钙化，近段狭窄最重约80%，远端前向血流TIMI3级。3、回旋支内膜不光滑，近中段狭窄最重约50%，远端前向血流TIMI3级。4、右冠状动脉内膜不光滑，近段狭窄最重约60%，远段狭窄最重约95%，远端前向血流TIMI3级。5、冠状动脉均衡型。诊断：冠状动脉三支病变。建议：PCI＋药物治疗。
手术过程手术时间：入院第四天。
术中用药：术中追加肝素单位。
手术过程（一）：送Runthrough导引导丝通过狭窄病变至右冠远端，沿导丝送入2.0×12mmTREK球囊至远段狭窄病变处，以12atm扩张。
手术过程（二）：定位3.0×14mmEXCEL药物涂层支架一枚于远段狭窄病变处，以14atm释放成功。
手术过程（三）：重复造影支架植入处残余狭窄10%，远端前向血流TIMI3级。
手术过程（四）：送一根BMW导引导丝通过狭窄病变至前降支远端，再送一根Runthrough导引导丝至对角支进行保护。沿导丝送入2.0×12mmTREK球囊，以12atm扩张前降支近段。
手术过程（五）：定位3.0×36mmEXCEL药物涂层支架一枚于前降支近段病变处，以8、12atm释放。
手术过程（六）：重复造影支架植入处残余狭窄10%，远端前向血流TIMI3级。
手术总结：
RCA－术前及术后病变部位造影图对比
LAD－术前及术后病变部位造影图对比
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；雷米普利片2.5mgqd；瑞舒伐他汀20mgqd；左旋氨氯地平片2.5mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd。
出院心电图：
病例总结病例特点及应对策略：1）描述：该患者症状典型，冠脉造影示：LAD及RCA双支重度病变，且RCA病变处血管扭曲。2）分析：根据上述描述，需行支架植入治疗，并强化抗血小板聚集等药物治疗，积极控制血压。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）该患者血管多支病变，需快速强效口服抗血小板药物替格瑞洛。2）RCA病变处血管扭曲，容易导致支架贴壁不良，血栓风险高。3）氯吡格雷基因检测结果为慢代谢型，常规剂量氯吡格雷不能达到理想的抗血小板效果。4）术中植入2枚支架，支架内再狭窄的机率相对较高。
证据引用：对以上抗血小板用药方案进行论证与分析：ONSET/OFFSE研究结果，替格瑞洛与氯吡格雷相比，抗血小板作用更加迅速，且维持剂量平均IPA高于氯吡格雷，PLATO研究显示药物治疗患者中替格瑞洛与氯吡格雷相比有显著优势，ESCNSTE-ACS指南推荐一旦诊断为中高危ACS患者且药物保守治疗患者，立即推荐P2Y12受体抑制剂双联抗血小板治疗，优先选择替格瑞洛。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1）替格瑞洛是一种新型的ADP受体抑制剂，本身是一种活性药物，具有直接抗血小板作用，经胃肠吸收后不经肝脏代谢即可产生抗血小板作用，因而具有起效快，尤其适用于急性心肌梗死的急诊PCI的术前给药，其抗血小板作用不受细胞色素酶P影响，个体差异小，目前尚未出现替格瑞洛的抵抗的报道，因此目前可以作为ACS患者尤其是PCI术后患者首先药物，目前指南均为Ⅰ类推荐；再次降低血栓风险、降低死亡率，不增加出血风险。2）目前可用的评估血栓风险的血栓弹力图检查可协助抗栓治疗，对积极常规双联抗血小板聚集药物抵抗的获益更大。3）替格瑞洛用药注意事项：如①有研究发现只增加轻微出血风险，而严重出血风险没有明显增加；②因类腺苷效应引起呼吸困难较为常见，但多为一过性，停药即可恢复。
病区抗血小板药物使用情况：回顾以往的常规的氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片双联抗血小板治疗；有少数患者症状反复，冠脉内支架血栓形成，甚至是急性支架内血栓形成，病情凶险，甚至时致命的；目前替格瑞洛应用以来，严重血栓事件发生至今没有发现。
医师介绍张培勇，医学硕士，中共党员，新医院医院心内科主治医师，年毕业于郑州大学医学院，年毕业于南方医科大学。一直以来从事心血管疾病的临床诊治，擅长常见的心脏疾病的诊断和治疗，发表国家级论文6篇。
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