就诊时间：年5月。
主诉：主因发作性胸闷半年，加重伴气短2周住院。
现病史：半年前活动时出现胸闷，持续5～8分钟，经休息后可缓解，未重视，此后多次于活动时出现胸闷、渐感加重，未给正规诊疗。2周前无明显原因胸闷加重，发作时伴有气短，行走米左右即发作，休息10分钟左右可缓解。为求明确诊治入院治疗。
危险因素：高血压病10年。
个人史：吸烟40年。
体格检查：体温36℃，脉搏82次／分，呼吸20次／分，血压/95mmHg。神清语利，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音低钝，律齐，心率82次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：cTnⅠ0.01ng/ml，CK-MB11U/L，Scr68.3μmol/L，K+4.2mmol/L，LDL-C4.1mmol/L；WBC5.8×/L，N61.2%，HGB.1g/L，血小板×/L。
入院心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6低平，T波倒置。
颈动脉超声：超声双侧、颈总、颈内A斑块形成。
超声心动图：LA37mm，RA20mm，LVD44mm，EF71%。主动脉瓣轻度反流。
初步诊断诊断依据：典型心绞痛症状，活动诱发，休息10分钟自行缓解，心电图提示缺血性ST-T改变。
病症：1、冠心病不稳定型心绞痛；2、高血压病2级极高危型；3、高脂血症。
危险评估：高血压病，高LDL-C，ST-T段改变，CCS：3级，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mgqd；2）氯吡格雷75mgqd；3）阿托伐他汀钙20mgqd；4）美托洛尔25mgbid。
首次冠脉造影造影时间：入院第3天。
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：LM体部狭窄90%，LCX中段狭窄70%，远段狭窄60%，造影时心率减慢至40次／分，左冠TIMI血流2～3级。
右冠造影：造影RCA近段狭窄85%，远段狭窄90%，无右冠向左冠侧支分流。
造影结论及应对策略：LM体部狭窄90%（A型病变）；LCX中段狭窄70%，远段狭窄60%，造影时心率减慢至40次／分，左冠TIMI血流2～3级；RCA近段狭窄85%，远段狭窄90%；患者拒绝搭桥，SYNTAX积分24分，EF71%，LM病变解剖类型适合PCI。PCI思路：先处理LM＋择期造影＋同时处理RCA＝完全血运重建。
首次PCI过程手术时间：入院第3天。
术中用药：PCI术中追加肝素单位。
手术过程（一）：选用6FJR4.0导管，将BMW导丝送至LAD远端，沿导丝将2.5×15mm球囊送至LM狭窄处，8atm扩张5s，造影示：狭窄减轻，血流增加，无撕裂。
手术过程（二）：沿导丝将4.0×21mm支架（乐普）送至狭窄处定位，支架近端与LM开口平齐，支架远端在LCX-D1之间，16atm扩张5s，造影提示：支架膨胀尚好，狭窄消失，TIMI血流3级。
手术过程（三）：沿导丝将4.5×12mm高压球囊送至狭窄处20atm扩张8s，扩张完毕后撤出球囊，多体位造影提示：支架膨胀良好，无回缩，无撕裂，手术结束。
首次PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；消心痛10mgtid；阿托伐他汀钙20mgqd；美托洛尔缓释片25mgBid，氨氯地平5mgqd。
随访结果：随访半年中（每月1次）症状减轻，活动时偶有胸闷发作。拟半年后行冠脉造影。
第二次冠脉造影造影时间：6个月后。
造影用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影：LM支架无回缩，无支架再狭窄。
右冠造影：
造影结论及应对策略：造影提示：LM支架无回缩，无支架再狭窄，决定对RCA狭窄处PCI。
第二次手术过程手术过程（一）：先用2.5×20mm球囊对RCA狭窄处进行预扩张，再分别于远段、近段狭窄处植入3.0×21mm、4.0×36mm、4.0×18mm支架。
手术过程（二）：分别用3.0×12mm，4.0×12mm的高压球囊进行后扩张，造影提示：支架贴壁良好，完全覆盖病变，TIMI血流3级，手术结束。
手术总结左冠－术前／术后造影图对比：
右冠－术前／术后造影图对比：
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；美托洛尔25mgbid；阿托伐他汀钙20mgqd。
随访结果：1、术后1周，患者无胸闷、胸痛发作，好转出院，出院后1个月电话随访患者无不适，可从事日常家务活动；2、6个月后随访，患者无明显胸闷、胸痛，无呼吸困难出现。
病例总结病例特点及应对策略：本例造影提示：无保护左主干病变合并严重RCA狭窄，为高危病变类型。SXNTAT评分24分，行PCI或GABG具有同等获益。且患者临床因素较好，EF71%，左主干病变解剖位置适合PCI。但要确保术中术后不出现急性或亚急性血栓。我们直接选择效果确切的替格瑞洛抗血小板，减少急性或亚急性血栓的发生，这一观点已被临床广泛接受。PLATO研究证实替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低ACS患者1年心血管死亡率21%，降低支架内血栓33%，且不增加出血风险。年AHA/ACC非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）管理指南指出，除非有禁忌证，所有接受早期侵入性治疗及缺血指导策略的NSTE-ACS患者，均需应用P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛）或（氯吡格雷）+阿司匹林12个月。指南特别指出，替格瑞洛比氯吡格雷在接受早期侵入性治疗及缺血指导策略的NSTE-ACS患者中更具优势（Ⅱa、B）。
经验分享：1、对无保护左主干病变合并严重RCA狭窄患者，行左主干病变PCI应确保在术中术后不出现急性或亚急性血栓；2、有大量研究证实：替格瑞洛与氯吡格雷相比，能显著降低侵入性治疗和支架内血栓形成；3、近2年我院行左主干PCI有10余例，均应用替格瑞洛，无急性或亚急性血栓发生。
医师介绍肖勇，冀中能医院心内科主任，主任医师，省中西医结合医学会心血管分会常委，邢台市医学会老年病学分会常委，邢台市医学会心脏介入学分会常委，邢台市医学会糖尿病分会常委、曾在北京医院进修。擅长：冠心病介入治疗、心脏起搏治疗、三腔起搏器再同步治疗、心律失常射频消融、主动脉内球囊反搏（IABP）、急危重病人抢救等。在《中国介入心脏病杂志》等核心期刊上发表论文10余篇、完成省级科研成果二项、邢台市科技进步二等奖一项。
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