一、概述
冠状动脉性心脏病简称冠心病。是指由于冠状动脉结构（如狭窄、肌桥、发育异常等）或功能异常（如痉挛）导致心肌缺血缺氧而发生的心脏疾病，也称缺血性心脏病。
1、主要危险因素
(1)年龄：多见于40岁以上的中、老年人
(2)性别：男女比例为2:1
(3)血脂异常：脂质代谢异常是最重要的危险因素。总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、VLDL-C增高，HDL-C降低都是危险因素。Lp(a)增高可能是独立危险因素。
(4)高血压
(5)吸烟
(6)糖尿病和糖耐量异常
(7)其他：肥胖，家族史，西方餐饮方式，性情急躁等
2、血脂紊乱诊断
血清甘油三酯TG血清总胆固醇TC血清LDL-C血清HDL-C合适范围＜1.76()5.18()3.37()1.04(40)边缘升高1.76-2.26(-)5.18-6.18(-)3.37-4.13(-)-升高≥2.27≥6.19≥4.14≥1.55降低---＜1.04
3、血脂紊乱的治疗
(1)生活方式干预：是首要的基本治疗措施。饮食中减少饱和脂肪酸摄入（＜总热量7%）和胆固醇摄入（＜mg/d）。补充植物固醇（2g/d）和可溶性纤维（10-25g/d）
(2)药物治疗
他汀类贝特类烟酸类树脂类代表药物洛伐他丁、辛伐他丁、普伐他丁非诺贝特、苯扎贝特、吉菲贝特烟酸、阿西莫司考来烯胺、考来替哌作用机制为HMG-CoA还原酶抑制剂促进VLDL和TG分解及胆固醇的逆向转运抑制脂肪组织脂解，减少肝VLDL合成与分泌与肠道内胆酸不可逆结合，阻断胆固醇重吸收主要作用主要降低血胆固醇，也降低甘油三酯主要降低血甘油三酯，也降低胆固醇降低甘油三酯和总胆固醇减低血总胆固醇适应症高胆固醇血症，以胆固醇升高为主的混合性高脂血症高甘油三脂血症，以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症高甘油三脂血症、以甘油三酯升高为主的混合性高脂血症高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合性高脂血症4、缺血性心脏病分类
(1)急性冠脉综合征ACS：不稳定性心绞痛，非ST段抬高型心梗，ST段抬高型心梗
(2)慢性冠脉病CAD：稳定性心绞痛、缺血性心肌病、隐匿性冠心病等
5、心绞痛分类及概念
(1)心绞痛：有发作性胸骨后疼痛，为一过性心肌供血不足引起
(2)劳力性心绞痛：由运动诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后疼痛迅速缓解
(3)初发性劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程＜1个月
(4)稳定性劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病程＞1个月
(5)恶化性劳力性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛次数、严重程度及持续时间突然加重
(6)自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量增加无关。不易为硝酸甘油缓解
(7)变异性心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时ST段抬高常称为变异性心绞痛
二、稳定性心绞痛
是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧临床综合征
1、临床表现
(1)症状：稳定性心绞痛的典型症状是发作性胸痛，常在体力活动或情绪激动时发生，多表现为心前区或胸骨后压迫感、束带感、紧缩感、窒息感，属钝痛性质，持续3-5分钟。停止活动或含服硝酸甘油后缓解。有时胸痛可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈咽部、下颌部
(2)体征：心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。
3、检查
心肌酶学肌钙蛋白I或T（cTnI或cTnT）、肌酸激酶CK、肌酸激酶同工酶（CK-MB）均正常静息心电图约半数正常，可有陈旧性心肌梗死、非特异性ST-T异常、T波异常等发作心电图绝大多数可出现暂时性心肌缺血引起的ST-T段下移，有时可出现T波倒置心电图负荷试验阳性标准为：ST段水平型或或下斜型压低≥0.1mv，持续两分钟试剂禁忌症：①心梗禁忌症；②不稳定性心绞痛；③明显心衰；④严重心律失常；⑤急性疾病者；⑥ST段下移超过0.15mv长程心电图连续记录24小时动态心电图冠状血管造影有创性检查，为最准确的诊断方法，为诊断金标准，可了解冠状动脉狭窄的部位及程度放射性核素心腔造影可测定左室射血分数、显示心肌缺血区室壁局部运动障碍PET正电子发射断层心肌显像PET可判断心肌血流灌注，了解心肌代谢情况，评估心肌活力CTA多层螺旋CT冠状动脉成像CTA进行冠状动脉二维或三维重建，用于判断冠脉狭窄程度、管壁钙化情况、管壁内斑块分布范围和性质4、治疗
(1)发作时的治疗
①休息
②硝酸脂制剂：扩张冠脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量，扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心脏前后负荷和心肌需氧，从而缓解心绞痛
(2)缓解期的治疗
①调节生活方式
②改善缺血，减轻症状的药物
β受体阻滞剂：变心禁用
硝酸脂类：消心痛
CCB：扩张冠脉，解除冠脉痉挛。变心最佳选择
(3)抗凝：稳定性--阿司匹林（支架置入后用氯匹格雷），不稳定--肝素
三、急性冠脉综合征
主要病理基础：动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成。
四、不稳定性心绞痛
1、临床表现
(1)症状：胸部不适性质与典型稳定性心绞痛相似。①诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；②心绞痛发生的频率、严重程度和持续时间增加；③出现静息或夜间心绞痛；④胸痛放射至附近的或新的部位；⑤发作时伴有新的相关症状，如出汗、恶心呕吐、心悸、呼吸困难；⑥常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时或不能完全缓解症状
(2)体征：一过性第三或第四心音。
2、鉴别诊断
稳定性心绞痛不稳定性心绞痛冠脉病变稳定的粥样硬化斑块不稳定的粥样硬化斑块继发病理改变，如斑块内出血，斑块纤维帽出现裂痕，表面有血小板聚集劳力负荷劳力负荷时可诱发心绞痛，一般停止活动后症状可消除劳力负荷可诱发心绞痛，劳力负荷停止后心绞痛并不缓解硝酸甘油92%的患者可缓解往往不能缓解预后主要取决于冠脉病变范围和心功能，大多能生存多年，但有急性心梗、猝死的危险，合并室性兴律失常、传导阻滞者疗效差预后差异很大，低危组--发作时ST段下移≤1mm，时间＜20分；中危组--发作时ST段下移＞1mm，时间＜20分；高危组--发作时ST段下移＞1mm，时间＞20分①稳定性心绞痛心电图ST段下移≥0.1mv，变异性心绞痛心电图ST段抬高
②稳定性心绞痛胸痛首选硝酸甘油，变异性心绞痛胸痛首选CCB
变异性心绞痛急性心肌梗死冠脉病变为冠状动脉痉挛所致，受累血管既可能是病变冠脉，也可能是正常冠脉常为冠状动脉粥样硬化所致，受累血管常为病变冠脉发作情况常在安静时发作，与劳累和精神紧张无关，即心绞痛与心肌氧耗量增加无关常在安静时发作，诱因多不明显硝酸甘油多次使用可能缓解胸痛（CCB效果最好）往往不能缓解心电图部分导联短暂ST段抬高相应导联常有ST段抬高心肌酶学肌钙蛋白T或I正常肌钙蛋白T或I增高动力学一般无血流动力学改变可有血流动力学改变3、治疗
(1)一般治疗：休息。有发绀、呼吸困难或高危表现者，给与吸氧
(2)抗心肌缺血治疗
①硝酸酯类：扩张静脉，降低心室前负荷，并降低左心室舒张末压，降低心肌耗氧量，改善左心功能
②β受体阻滞剂：主要作用于心肌β1受体而降低心肌耗氧量，减少心肌缺血反复发作，减少心梗发生
③CCB：可有效减轻心绞痛症状。变异性心绞痛的首选药
(3)抗血小板治疗
①阿司匹林：所有不稳定性心绞痛均应尽早使用阿司匹林，长期维持
②ADP受体阻滞剂
(4)抗凝：肝素
(5)调脂：他汀类
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