ACS系列病例讨论之十五：
蔫了的苹果？
本期关键影像
OCT经典特殊影像
蔫苹果与OCT影像间又有着怎样的联系？
在上期中，来自上海交通医院心内科的优秀青年学者范例将为大家带来了一个有趣的病例，首先让我们进行简单的回顾。
病例回顾：
男性，70岁，持续胸痛2小时入院，高血压史10年，否认吸烟史
查：BP/70mmHg，HR60bpm，TNT-I0.28ng/ml，CK-MB28u/L
心电图：完全性右束支传导阻滞+II，IIIAVFST抬高
术前心电图
RCA造影
行OCT检查
就病变性质和治疗策略我们在上期进行了投票，共有93位专家参与投票讨论，结果如下：
可以看出大部分专家倾向于病变性质为纤维斑块和脂质斑块，2/3的专家会选择置入支架干预，但仍有5%的专家认为病变类型为“其他”，1/3的专家认为无需介入干预。
就本例而言，是群众的眼睛是雪亮的还是真理往往掌握在少数人手中？在揭晓谜底前，让我们先看一组照片。
第一次OCT图像中最为狭窄处是否像个发蔫的苹果呢？
那么我们一起来看看给予硝酸甘油后接下来会发生什么？
ug硝酸甘油后RCA造影
ug硝酸甘油后RCA造影
ug硝酸甘油后行OCT检查
是不是觉得苹果逆生长的很水润^_^
术后心电图：
谜底揭晓：
正如一些专家的判断，此例为冠脉痉挛，痉挛解除后狭窄的管腔恢复，但仍可见到纤维及脂质样斑块，最后术者选择了优化药物治疗方案。
延伸学习与文献阅读
冠脉痉挛既可以发生在无明显斑块的冠状动脉，也可以发生在有固定狭窄的冠状动脉，这两者都可能导致有意义的狭窄甚至闭塞，继而发生急性心肌缺血，引发变异性心绞痛、NSTEMI、甚至STEMI。OCT能够看清血管内膜和中膜等结构和细节，在冠脉痉挛的诊断方面有着独特的优势。
OCT上发生冠脉痉挛的图像特征：
1.冠脉痉挛在OCT可以清楚地显示血管内膜痉挛情况，其典型的图像特征是痉挛期中膜收缩增厚，内膜挛缩聚集隆起，呈类“太阳花”样改变，血管腔面积缩小。
2.根据是否有基础的动脉硬化，痉挛在OCT下可以表现为两种不同的类型
2-1合并动脉硬化
病例：
A:造影显示前降支近端痉挛(黑色箭头).
B:造影显示给以硝酸甘油后LAD的近端在痉挛处由轻度的粥样硬化.
C:OCT切面显示血管痉挛.内膜及中膜增厚导致管腔严重狭窄.影像显示内膜紧缩一起并有峰状突起（8点钟方向）.
D:痉挛时的长轴(白色箭头处).
E:痉挛缓解后的动脉斑块.
2-2不合并动脉硬化
病例：
A:RCA的左室后支痉挛(黑色箭头).
B:痉挛时可看到典型的三层结构，内膜及中膜的变厚，但无内膜的紧缩及峰状突起.
C:OCT长轴显示局部痉挛(白色箭头)
D:应用硝酸干后后OCT提示无病变血管腔.
除此之外：痉挛期OCT的图像需要与以下几种情况鉴别：
1.白色血栓：尤其是与管壁紧贴的白色血栓容易被误认为是挛缩增厚的内膜；
2.斑块侵蚀：也可表现为不规则增厚的内膜，其后有衰减；
3.修复的斑块：脂质斑块破裂后自我纤维修复中的斑块（被认为是较稳定的斑块），可表现为内膜不规则且信号不等，其后常有脂质斑块；
而上述三种情况都有可能与痉挛同时出现。
在年的一篇JACC文章中，对69个患者，80处痉挛病变进行OCT分析：发现：痉挛处的血管大于1/4合并有斑块的侵蚀（erosion），2/3合并有管腔的狭窄。4%合并有斑块的破裂。所以提示痉挛的患者需要双联抗血小板药物及他汀药物的应用。
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