『推荐理由』这是一个比较少见的病例，左主干末端病变累及前降支、回旋支及2根中间支开口的4分叉病变。根据血运重建原则，首选外科手术。家属谢绝搭桥，选择参与干预。PCI操作预计需要4根导丝，主干直径超过4.0mm，常规应通过股动脉入路。术者在IVUS评估后，采取TAP技术顺次对LAD、第2中间支进行支架植入，并完成LAD、2个中间支开口FBK，左主干POT等关键步骤。最后造影显示LCX开口狭窄加重，如何处理是值得讨论的问题。总之，该病例中，术者采取双侧桡动脉入路，6F双指引导管技术完成如此复杂的病变处理，体现了术者的奇思妙想、操作技术的精深纯熟，和对参与器械的运用自若，是不可多得的优秀学习病例。病史资料（男，63岁，65Kg）救治日期：年3月。
主诉：因“胸痛6个月，加重7天”入院。
现病史：患者6个月前开始出现胸痛，多于劳累时出现，休息数分钟可减缓，无心悸气促，无晕厥等不适，未予特殊医治。7天前，上述症状加重，每天发作1～2次，延续10余分钟，余性质同前，为求进一步诊治，遂来我院。
危险因素：高血压、糖尿病、长时间吸烟。
既往史：有高血压病、糖尿病病史，在家服药医治，未监测血压、血糖；有慢性阻塞性肺疾病病史。
个人史：吸烟史近40年，约1～2包／天。
体格检查：体温36.7℃，脉搏62次／分，呼吸16次／分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音正常，律齐，心率62次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及额外心音及心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：（正常）；Scr97μmol/L，K+4.2mmol/L；WBC7.45×/L，N68.7%，HGBg/L。
入院心电图：1.窦性心律；-T改变。
初步诊断诊断根据：有典型心绞痛病史，存在高血压病、糖尿病等诸多冠心病危险因素，心电图提示心肌缺血改变，心肌损伤标志物正常，因此斟酌冠心病，不稳定性心绞痛可能性大。
病症：1、冠心病（心绞痛型）、不稳定性心绞痛；2、高血压病（1级，极高危）；3、2型糖尿病；4、慢性阻塞性肺疾病。
危险评估：GRACE评分：高危。
用药情况：阿司匹林肠溶片mg口服Qd；替格瑞洛90mg口服Bid；培哚普利4mg口服Qd；瑞舒伐他汀10mg口服QN；依诺肝素iu皮下注射Q12h；硝酸异山梨酯片10mg口服Tid。
选用替格瑞洛理由：患者为急性冠脉综合征，近期胸痛症状较前加重，且反复发作，提示病变不稳定，因此，需要更积极的抗血小板医治。
冠脉造影造影时间：入院第4天。
造影前用药：造影前给予肝素单位。
左冠造影（1）：左主干末端可见局限性狭窄80%，前降支近中段可见局限性狭窄80%。
左冠造影（2）：左主干4分叉！两中间支和回旋支近中段可见弥漫性狭窄。
右冠造影：右冠近段局限性狭窄80%，中段局限性狭窄60%。
造影结论及应对策略：本病例行冠脉造影发现：患者为左主干+3支病变，且左主干末端为4分叉，解剖结构极其复杂，SYNTAX评分高达37分，且合并有糖尿病，因此，建议患者冠脉搭桥医治。胸外科会诊斟酌患者存在慢性阻塞性肺疾病，肺功能欠佳，外科手术风险高，家属及患者商讨后，坚决谢绝冠脉搭桥手术，强烈要求行冠脉PCI术。
手术过程手术时间：入院第7天下午13点40分。
术中用药：术中肝素单位。
手术过程（1）：沿右桡动脉鞘送入冠脉指引导管7FJL3.5于左冠脉开口。送入导引导丝SIONBLUE到前降支远端。再送入导引导丝Runthrough到回旋支远端。再送入冠脉导引导丝SIONBLUE到达中间支远端保护。分别行前降支、回旋支、中间支（1）及中间支（2）血管内超声检查。
手术过程（2）：采取双指引导管策略。沿6F左挠动脉鞘送入6FJL3.5于左冠脉开口。沿6FJL3.5送入冠脉导引导丝RunthroughFloopy顺利通过第一钝缘支到达远端保护。
手术过程（3）：沿导丝送入球囊2.0×15mm于中间支2开口及近段病变部位以atm×8秒反复扩大。
手术过程（4）：沿前降支导丝送入球囊2.0×15mm于前降支近中段病变部位以atm×8秒反复扩大。
手术过程（5）：沿前降支导丝送入药物支架3.5×15mm于近中段病变部位以10atm×8秒释放。回撤此支架球囊于左主干末端病变部位以8atm×8秒后扩大。
手术过程（6）：再沿前降支导丝送入药物支架4.0×29mm于左主干体部至前降支近段病变部位以16atm×8秒释放。再送入冠脉导引导丝SIONBLACK穿前降支支架眼到达中间支远端。再相互交换导丝。右指引出前降支和中间支（1），左指引出中间支（2）和回旋支。
手术过程（7）：沿中间支（2）导丝送入球囊2.0×15mm于前降支－左主干支架眼处以16atm×8秒反复扩大。分别将高压球囊4.5×10mm和球囊2.0×15mm置于前降支及中间支（1）远端保护。
手术过程（8）：采取TAP策略，再沿中间支2导丝送入药物支架2.5×29mm多角度定位于中间支（2）开口及近中段病变部位以10atm×8秒释放。
手术过程（9）：药物支架2.5×29mm以10atm×8秒释放并支架近端以16atm×8秒后扩大。
手术过程（10）：将高压球囊4.5×10mm于左主干体部至前降支近中段支架内以16atm×8秒后扩大。
手术过程（11）：
手术过程（12）：将2.0×15mm球囊中间支（1）开口及近段以8atm×8秒对吻扩大。
手术过程（十三）：再分别将4.5×10mm高压球囊和2.0×15mm球囊药物支架球囊2.5×29mm置于左主干体部至前降支近段及中间支（1）近段及中间支（2）近段以8atm×8秒对吻扩大。
手术过程（十四）：复查造影和前降支IVUS检查。
PCI术后及随访术后用药：阿司匹林肠溶片mg口服Qd；替格瑞洛90mg口服Bid；培哚普利4mg口服Qd；瑞舒伐他汀10mg口服Qn；替罗非班8ml/H静滴保持36小时。
随访结果：出院后一月后随访1次，患者自诉胸痛症状减缓，无其他特殊不适。
病例总结手术策略分析：1、患者老年男性，冠脉造影提示左主干＋3支病变，且左主干末端为4分叉病变，解剖结构极其复杂，SYNTAX评分高达37分，且合并糖尿病，建议冠脉搭桥手术。2、胸外科会诊斟酌患者存在慢性阻塞性肺疾病，肺功能欠佳，外科手术风险高，家属及患者商讨后，坚决谢绝冠脉搭桥，强烈要求冠脉PCI术医治。斟酌患者为左主干分叉病变，血管内超声必不可少。3、患者为左主干末端4分叉，为到达多支血管保护目的，术中可能需采取双导管三球囊同时对吻技术。4、左主干末端4分叉，前降支、中间支（1）、中间支（2）和回旋支究竟谁主谁次，如何植入支架，植入多少支架，需术中根据血管内超声检查结果决定。
抗血小板用药体会：1、该患者反复发作心绞痛，GRACE评分风险高，不管是不是行血运重建，均应首选替格瑞洛进行抗血小板医治；2、该患者为左主干病变，且左主干末端为4分叉，解剖结构极其复杂，血性风险相对较高，遂选用替格瑞洛进行抗血小板医治；3、研究显示，糖尿病患者血小板反应性增高，采取阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板医治时，仍有较高的不良事件风险，而替格瑞洛可以使其主要终点事件绝对风险减少1.8%，全因死亡绝对风险减少1.8%。该患者合并有糖尿病，因此，选择替格瑞洛进行抗血小板医治。
援用指南或证据：1、目前，因替格瑞洛能有效下降支架内急性血栓的发生率，因此，欧美指南已将替格瑞洛列为冠脉PCI手术的首选抗血小板用药；2、对高危NSTE-ACS患者，根据指南推荐，不管是不是行血运重建，均应首选替格瑞洛进行抗血小板医治；3、对弥漫性长病变、CTO病变、左主干病变、开口病变和钙化病变等复杂冠脉病变，指南推荐首选替格瑞洛用于抗血小板医治；4、对合并有糖尿病、CKD等复杂临床情况时，指南推荐首选替格瑞洛用于抗血小板医治。
个人或病区替格瑞洛经验分享：1、对ACS患者，若无忌讳证（后同），均应尽早使用替格瑞洛，必要时可采用嚼服的方式，以缩短起效时间。2、替格瑞洛适用于所有的ACS患者，和需行冠脉参与医治的复杂冠脉冠脉病变患者。3、替格瑞洛主要不良反应包括：出血、呼吸困难、心动过缓和痛风。①出血：应充分评估患者出血及血栓风险，以公道选择用药。一旦产生出血，则需评估出血的严重程度，若为危及生命的大出血，则需立即停用。②呼吸困难：对合并有哮喘／慢性阻塞性肺疾病的患者，使用替格瑞洛需慎重。一旦出现呼吸困难加重，需首选排除其他器质性疾病加重可能，若斟酌替格瑞洛而至，且患者不能耐受，则需停药。③对心动过缓或房室传导阻滞患者患者，替格瑞洛使用需慎重。④对有痛风的患者使用替格瑞洛需慎重；对痛风性肾病患者，则不建议使用替格瑞洛。
病区替格瑞洛使用情况：1）运用数量：＞例；2）运用人群：左主干病变、急性冠脉综合征患者、弥漫性长病变、血栓病变、钙化病变、氯吡格雷抵抗患者；3）结果分析：运用替格瑞洛后，支架内急性血栓事件产生1例。
医师介绍曹宇，医院心血管内科副主任，心血管内科冠心病专科学术带头人，副教授，硕士生导师，卫生部冠心病参与培训基地导师。从事心脏参与诊治15年，医院心导管室并展开了各项心脏参与手术，特别对冠心病、主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄和肥厚阻塞性心肌病诊治有精深成就。15年来已成功完成各类心脏参与诊疗手术余台次，其中冠脉参与医治手术余台。在国内外相干学术杂志发表论文10余篇，主持及参与了多项国家、省部级科研项目，编写学术专著4部。主要研究方向：冠心病，动脉粥样硬化性疾病，主动脉瘤及主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄和肥厚阻塞性心肌病。
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